小建中汤方:
桂枝15克,芍药30克,炙甘草10克,生姜15克,大枣4枚,饴糖30克。
上六味,以水450毫升,煮取200毫升,去滓,内胶,更上微火消解,温服。
伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。
虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。
男子虚劳,小便自利,当与小建中汤。
妇人腹中痛,小建中汤主之。
虚劳里急,诸不足者,黄芪建中汤主之。
黄芪建中汤方:
桂枝15克,芍药30克,炙甘草10克,生姜15克,大枣
4枚,饴糖30克,黄芪8克。
气短胸满者,加生姜;腹满者去枣,加茯苓8克,及疗肺虚损不足;补气加半夏15克。
妇人产后虚羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少气,或苦少腹中急,摩痛引腰脊,不能食饮。产后一月日,得服四五剂为善,令人强壮,宜当归建中汤主之。
当归建中汤方:
当归20克,桂枝15克,芍药30克,生姜15克,甘草10克,大枣4枚。
若大虚,加饴糖30克,汤成内之,于火上暖,令饴消。若去血过多,崩伤内衄不止,加地黄30克,阿胶10克,合8味,汤成内阿胶。若无当归,以川芎代之;若无生姜,以干姜代之。
呕家不可用建中汤,以甜故也。
小建中汤证之病理,与桂枝加芍药汤证同,且腹痛更甚。
其言“阳脉涩、阴脉弦”者,盖涩主气血窒滞,弦主郁结不通,阳涩为表而所滞,阴弦为里有所结,故知其为肌表血运不畅且腹中有急痛。若其血运已通而腹痛不止者,其人必水运不通,故更投以小柴胡汤以行其水运也。
其药理:因病见桂枝加芍药汤证,且腹痛更甚,故重加饴糖甘温补虚、缓急止痛。
因该汤有活血补血温中之功,故能治虚劳里急、虚劳萎黄、妇人里虚、腹中急痛之症,又能止腹中痛兼见寒气下迫之证。
盖若肠中矢气溢入静脉之中,逆血流而行,则其人自觉有寒气下迫也,重加芍药助静脉之血流自然可愈。
黄芪建中汤者,更加黄芪以补身体元气,使细胞活跃,机能更旺,故能治虚劳里急诸不足,如肺虚损不足等。
当归建中汤证之病理与小建中汤证同,且更见血虚不足,故加当归以补血活血。其加减:失血多者,加生地、阿胶以补血行血。其言“无当归,以川芎代之”者,川芎与当归功用相近。
附:名医医案选录
一、杨某,男,32岁,东北人,西北铝加工工厂工人,
1975年4月6日初诊。患者左胁疼痛半年余。疼痛为阵发性,每日发作数次,无明显诱因,也不向其他部位放射。间歇期间,无不适之感,而疼痛发作时则剧痛难忍西医曾作肝胆系B超检查,无阳性发现。舌淡红苔薄白,脉细无力。辨证为荣虚作痛。方用:桂枝9克,甘草6克,白芍18克,生姜9克,大枣4枚,饴糖(烊化)24克。水煎,分二次服,三剂。患者服上药三剂后,疼痛缓解,脉转为有力。停药观察数日,再未发作。
数月后随访,其病未再复发。(《古方新用》)
二、王右,腹痛,喜按,痛时自觉有寒气自上下迫,脉虚弦,微恶寒,此为肝乘脾,小建中汤主之。川桂枝三钱,大白芍六钱,生草二钱,生姜五片,大枣十二枚,饴糖一两。佐景按:唯吾师以本汤治此寒气下迫之证而兼腹痛者,其效如神。
(《经方实验录》)
三、顾右,十月二十六日,产后,月事每四十日一行,饭后则心下胀痛,日来行经,腹及少腹俱痛,病必大下,下后忽然中止,或至明日午再痛,痛则经水又来,又中止,至明日却又来又去,两脉俱弦。此为肝胆乘脾脏之虚,宜小建中加柴芩。
桂枝三钱,生白芍五钱,炙甘草二钱,软柴胡三钱,酒芩一钱,台乌药钱半,生姜五片,红枣十二枚饴糖三两。佐景按:余初疑本证当用温经汤加楂、曲之属,而吴兄凝轩则力赞本方之得。师曰:大论云:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,若不差者,小柴胡汤主之。”我今不待其不差,先其时加柴、芩以治之,不亦可乎?况妇人之病多属柴胡主治,尔侪察诸云云。翌日据报,病向愈矣。(《经方实验录》)。
【按】曹颖甫先生本处加柴胡、黄芩,其实即为柴胡桂枝汤法。柴胡桂枝汤条下有“心腹卒中痛者,柴胡桂枝汤主之”
一说,即为此理。临床运用,对于虚寒腹痛,一般用香砂六君子汤,若用之无效,则当用黄芪建中汤,若用之亦无效,则当用柴胡桂枝汤加减也。
四、杨某,女,20岁。病者来诊前1年余即发热,全身关节疼痛,并出现皮下结节,偶见散在性红斑。曾在当地某院按“急性风湿病”治疗无效,后经成都某医院疑诊为“红斑性狼疮”,用激素治疗,其发热、关节痛曾暂时缓解,但旋又复发,服药无效,乃回乐山治疗。余(江尔逊)诊时,症见寒战高热(39℃~40℃),间日一发,如疟状(未查见疟原虫),关节疼痛,数小时后,汗出热退,舌质红,苔黄厚而粗。初以小柴胡汤、龙胆泻肝汤、青蒿鳖甲汤等和解少阳、清泻肝火、养阴透热,终乏效验。揆度良久,始有所悟。此症迁延年余,邪正相搏,旷日持久,难免两败俱伤,而药饵杂投,全不中病,徒伤正气。是正虚为本,邪恋为标矣。其舌红苔厚而粗者,恐为邪恋之证,而非实热之象也。遂宗仲景“阴阳和者必自愈”之旨,改用调和营卫、气血、阴阳之法,而投桂枝汤加味方小建中汤。连服3剂,寒战、高热竟不复作,黄厚而粗之苔亦消退。
乃以此方化裁,调理旬日,其关节疼痛亦瘳。(《经方大师传教录》)。
【按】《经方大师传教录》中,江尔逊老先生提及数例小建中汤治间日疟之案例,其实,此数个病例皆为虚劳而非疟疾也。
陈修园《时方妙用》中云:“其症倦怠少食,或常畏寒,或常发热,或寒热往来,气色日见憔悴,肌肉日见消瘦,即将入痨证之门。”又云:“痨字从火,未有痨证而不发热者。世医以苦寒为戒,谓滋阴一法最为妥当,而不知此证多是阴盛为病,滋阴是益其病也。人皆曰阴虚则火动,吾独日阴盛则火动。”又云:“以下诸法,皆退热之良法,学者须当细玩。一仲景法,以小建中汤为主,方中桂枝、生姜宣胸中之阳,即所以除阴火也。后人识见不及古人,虑姜桂之热,只用温补之品”江老先生之病案,其实即为虚劳病之寒热往来,并非间日疟,故用治疟之方无效,而用治虚劳之小建中汤一方中的。
五、常某,男,38岁,农民,1993年2月9日初诊脘腹疼痛两年余,加重十余日,多痛于饥饿之际。近十余日,每至子夜痛而醒,喜温喜压,得食可缓,纳食一般,二便正常,不嗳逆,不吞酸。观其面色萎黄少华,舌淡微红,知其气血失充;闻其语声低微,亦系不足之候;诊其腹,无所苦,六脉弦缓无力,皆一派虚寒证候。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云:“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。而夜间疼痛,有瘀滞也。《沈氏尊生书》云:“胃病有虚实,总以按痛止者为虚按之痛者为实。”由是观之,本案虚实相兼,而以虚寒为主,瘀滞次之也。拟黄芪建中汤加味。黄芪30克,桂枝10克,赤白芍各20克,炙甘草10克,灵脂10克香附10克,饴糖30克,生姜10片,红枣5枚,三剂。二诊:疼痛止,胃纳增,要求再服,以冀根治。与原方三剂,唯去灵脂耳。(《临证实验录》)
六、宗嫂,十一月十七日,月事将行,必先腹痛,脉左三部虚,此血亏也。宜当归建中汤。全当归四钱,川桂枝三钱,赤白芍各三钱,生甘草钱半,生姜三片,红枣七枚,饴糖二两(冲服)(《经方实验录》)
七、张康甫妇,新产患虚证,治之者反以攻表出之,犯虚虚之禁。今见舌胀大而色淡,虚证一;脉洪无力,不耐重取,虚证二;大便不通,无气推下,虚证三;口噤,是牙关硬,不能大开,非咬牙之比,其虚证四;遍体麻木,血失濡养之权,气失温煦之力,其虚证五;头痛亦是虚阳上冲。全是虚证,而反以攻表之剂投之,宜可?故愈医愈剧也。不得已,姑救之。
桂枝4.5克,白芍12克,炙甘草4.5克,当归身9克,生姜6克,红枣8枚,化龙骨9克,饴糖2匙,真阿胶6克。(《范文甫专辑》)