过敏性紫癜对病因病机的认识 中医方药特色

•高永祥审证求因，提出过敏性紫癜为“风”“毒”“湿”“瘀”之证。初期急期多为热毒致病，缠绵难愈与间夹湿邪有关，瘀血内阻贯穿本病的全程。采用“辨病—辨证—分期”相结合方法进行辨治，注重祛风与活血，在消风散的基础上化裁具有清热、祛风、除湿、散血之功的自拟化斑汤加减治疗过敏性紫癜，能有效改善症状、缩短病程，疗效颇佳。 •消风散治疗过敏性皮肤病疗效肯定。曾用此法治疗喘症、喘息性支气管炎等效果颇丰。过敏性紫癜亦由过敏引起，容易合并肾炎而治疗困难。这几种病是各不相同的疾病，虽然表现不一致，但都由过敏引起，故可“异病同治”。 过敏性紫癜是临床上常见且极易复发的出血性毛细血管变态反应性疾病，属于中医学“血证”“紫斑”范畴。本病多数预后良好，但部分反复发作，病程可达数年。少数并发肠道出血穿孔、中枢神经系统病变或急性肾功能衰竭而导致不良预后。黑龙江省中医药科学院高永祥教授擅用经方化裁，常起重疴顽疾。临床实践中，注重病证结合，审证求因，在消风散的基础上自拟化斑汤加减治疗过敏性紫癜效果颇佳。笔者有幸伺诊，窥见一斑。现将高永祥对过敏性紫癜诊疗经验总结如下。 对病因病机的认识 过敏性紫癜原因很难确定，可能与感染、药物、食物，其他如寒冷、花粉吸入等因素引起自身免疫反应有关。其免疫复合物损害小血管，发生广泛的毛细血管炎。造成血管壁通透性和脆性增高，导致皮下组织、黏膜及内脏器官发生出血性水肿。高永祥认为，过敏性紫癜总的病机为“风”“毒”“湿”“瘀”。为风热湿毒灼伤脉络、迫血妄行所致，瘀血内阻则贯穿整个病程。 初期急性期多为热毒致病 “斑为阳明热毒，疹为太阴风热”。紫癜急期发病，首责“毒邪”。风邪外袭，从阳化热，酿成热毒，逼迫营血从肌肤外发，这是引起紫斑的主要原因；或素体阴虚血热，复感风热，邪热与气血相搏结，壅盛成毒。毒伤血络，迫血妄行，也可外溢肌肤则为紫癜；内舍肠胃、阻遏气机、损伤肠络则腹痛便血；毒邪深入下焦，灼伤肾络，血渗溺中而出现尿血；毒扰肾关，肾失封藏，精微外泄则发生蛋白尿；毒滞于经络则关节疼痛。如果久治不愈，可发展成阴虚血热、气不摄血等类型。因此时多为实热证表现，治以祛邪为主。需用消风散化裁下的具有祛风清热、除湿散血作用的自拟化斑汤加减治疗。 缠绵难愈与间夹湿邪有关 明·吴昆《医方考》云：“无热不癍，无湿不疹。”以症求证，本病发病，常间夹湿邪。皮肤瘙痒者，多为风热挟湿；腹痛便血者，多为湿热郁蒸肠道，血络受伤；关节肿痛者，多为湿热流注关节。舌象也以苔腻者居多。由于“湿无定形，复杂多变”，无热邪清之可除、风邪散之可去、寒邪温之可消的特点，导致本病间夹湿邪者症状缠绵、病程迁延。湿邪黏滞，阻滞气机及脏腑功能，遏阻正气推陈祛垢，郁滞久积则蕴腐为浊，湿瘀交阻而病更难愈。吴瑭《温病条辨》云：“秽湿着里……气机不宣……三焦湿郁，升降失司。”所以，临床上单纯使用清热凉血法治疗，效果往往不理想，多需服散风祛湿药后，方可提高疗效。 瘀血内阻贯穿本病的全程 过敏性紫癜是出血性疾病，血热内瘀为其核心病理。《血证论》有“既是离经之血，虽清血鲜血亦是瘀血”“瘀血在中焦则腹痛胁痛、腰脐间刺痛着滞”“瘀血在下焦则季胁少腹胀满刺痛，大便色黑”的论述，与过敏性紫癜的症状相当一致。紫癜发病即为血热搏结，若失治迁延，更致血热内瘀。瘀血内阻致气机阻遏、新血不生、血液外溢，此时，离经之血或瘀滞于肌肤，或内渗于里，或迫于肠胃，或滞留关节，或内舍肾系而变证丛生。再加“瘀湿”互为因果，终至气虚不摄、阴虚血热而致病机复杂，迁延持续，不易痊愈。所以说，紫癜尽管病机复杂，因均由血管溢出血液、凝聚皮下而成，故瘀血内阻为其核心病理，贯于始终。活血止血为其主要治疗方法。 诊疗模式与辨治特色 诊疗模式 依据多年经验，高永祥总结“辨病—辨证—分期”相结合的三位一体式诊疗模式，在过敏性紫癜的诊疗实践中具有重要的指导意义和较强的可操作性，符合现代中医或中西医结合的诊疗思维。运用现代科技手段和诊疗技术，明确过敏性紫癜的诊断和分型后，再在“以病统证”的基础上分期分型、辨证施治。使得病证结合，以病统证；再分期分型，谨守病机。以改善症状、顾护血脉、防止复发、预防恶变为治疗重点，力求加强过敏性紫癜的规范诊疗，提高诊疗效率和治疗效果。思路简明，重点突出，有效地发挥了中医药治疗过敏性紫癜求本防变、不用激素、减少复发的优势作用。 辨证分型 根据临床表现主要分成单纯皮肤型、关节型、腹型、肾型和混合型五型。混合型为前四型中有两种以上合并存在者。中医辨证以单纯皮肤型为基础进行。分为风热搏结、湿热交阻、血热妄行、脾虚失统、肝肾阴虚等型，其中以血热妄行者为多，瘀血内阻则贯穿始终。大部分紫癜病人均可能在1周至2月内出现肾脏病变，但肾脏病变者不能等同于过敏性紫癜性肾炎。 方药特色 高永祥治疗过敏性紫癜，基本治法为注重祛风与活血。用消风散化裁下的自拟化斑汤（苦参、知母、丹皮、生石膏、荆芥、防风、生地、苍术、白鲜皮、地肤子、白蒺藜、当归、赤芍、三七、槐花、甘草）进行加减。基本思想为消风散治疗过敏性皮肤病疗效肯定。曾用此法治疗喘症、喘息性支气管炎等效果颇丰。过敏性紫癜亦由过敏引起，容易合并肾炎而治疗困难。这几种病是各不相同的疾病，虽然表现不一致，但都由过敏引起，故可“异病同治”。临床应用后，效果确实不错，继而加强清热祛风除湿法对过敏性紫癜的临床观察与实验研究，取得了良好成果。 方中苦参为君，攻专清热解毒，燥湿止痒。知母、丹皮、生地，助苦参清热，又凉血止血，亦有治风先治血，血行风自灭之意。苍术、白鲜皮、地肤子、白蒺藜，燥湿利湿，助苦参祛湿邪，给湿邪以出路，又祛风止痒。荆芥、防风，疏风止痒，功能胜湿止痛。生石膏凉血，槐花、当归、赤芍、三七，凉血止血、祛瘀止痛，活血而不伤血，共为佐药，与赤芍、生地等相合，含四物凉血活血之法，复以大量生甘草，调和诸药，清热解毒，又和中护胃，兼佐使之用，与诸药相合，尚含芍药甘草汤缓急止痛之旨。诸药相合，苦参、地肤子利小便，槐花、当归并走大肠，荆芥、防风等行肌表；如此，祛风、清热、燥湿而止痒，凉血、止血、解毒而消斑，和中、化瘀、缓急而止痛，药味广而功效专。故用此法治风、热、湿、瘀之过敏性紫癜可收良效。 临证时，伴有发热者，可加金银花、薄荷、苏叶等；咽痛明显加牛蒡子、桔梗、北豆根；口干者加芦根。阴虚内热、复感外邪者，重用生地，加水牛角、侧柏叶、旱莲草等。腹痛者，加元胡、橘核、乌药、乳香、没药或合用失笑散等；若偏于寒证可加用桂枝。呕吐者，加竹茹、橘红；便血者，加地榆炭、槐角；腹痛、便血剧烈者，为湿热蕴结胃肠、灼伤脉络所致，重用白蒺藜，可加卷柏、侧柏叶等清热利湿。关节肿痛者，加怀牛膝、土茯苓、木瓜、伸筋草等。合并紫癜肾炎以蛋白尿为主者，加石韦、生山药、芡实、女贞子、旱莲草等。以血尿为主者，加茅根、小蓟、黄柏、仙鹤草、茜草等；血尿日久不消，反复不愈者，加蒲黄炭、棕榈炭、血余炭等。同时，要分期与分型相结合，使证型简化，以求速效。 调护特色 总结高永祥用药过程中的调护调理，主要有两方面：重除湿和慎虫类。 重除湿 “湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结。”（《柳宝诒医案》）。因此，治疗过敏性紫癜当重视宣畅湿热。药用杏仁、桔梗、藿香等，并适当佐以行气之品，如枳壳、陈皮、腹皮等，以增强理气化湿之力，使湿热之邪从上中下三焦分消。饮食中以精质蛋白为主，避免辛辣厚味之品，生活上则要劳欲有度，注意顾护脾胃功能。 慎虫类 过敏性紫癜治疗过程中，要注意有些中药再次过敏的问题。尤其是一些动物性质的中药，如蝉衣、水蛭、地龙、土虫、九香虫等。这些药物都含有动物蛋白，易致过敏而使病情加重。尤其是过在伴有痒、肿，甚至荨麻疹改变期间要慎用这些动物药。因考虑是风热毒所致而用此类虫药，可能反而使病情加重。曾遇一例住院过敏紫癜病人，病情稳定，已多日未见紫癜，却因在散风清热药中加入蝉衣后使皮疹再次出现、尿内红细胞增加。故此类药要特别注意，谨慎应用。 验案举隅 刘某，男，19岁，于2015年6月11日就诊。主诉：突发下肢密集丘疹样出血点20天。色鲜量多，压之不褪色，痒剧。曾服地塞米松片7.5mg/天，连服10天，紫癜消失。但减至4.5mg时，紫癜复发。并见上肢皮肤亦出现丘疹样出血点。为求中医治疗而来。查：尿Pr（-），BLD（+）。血WBC 8.7X109/L，HGb 15.6g/L，PLT 17.3 X109/L。出凝血时间正常。舌淡红、边尖红，苔白腻，脉沉滑数。中医诊断：血证、紫斑，风热夹湿证。西医诊断：过敏性紫癜（单纯皮肤型）。治则：清热凉血，祛风除湿。方药：自拟化斑汤加减。 处方：槐花20克，茜草15克，生地20克，三七5 克（冲服），丹皮15克，紫草20克，连翘20克，金银花20克，板蓝根20克，苍术15克，苦参15克，知母15克，荆芥15克，防风15克，当归15克，生石膏25克，甘草20克，白鲜皮20克，白蒺藜20克，5剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。 2015年6月16日二诊，诸症基本消失。舌质淡红，苔薄白，脉沉滑。效不更方，继服前方5剂，诸症悉除。 按：据上述，反复出现出血点，皮肤有风团样改变，且痒，疹高于皮肤，病属风湿热邪壅于皮肤所致。出血为风热搏结，热迫血行，致血溢于肌肤。故治以清热凉血，祛风除湿之法。此例为单纯型过敏性紫癜，未合并肾及关节损害，故治疗较容易。一诊知，二诊已。 结语 过敏性紫癜属中医“血证”范畴，为风、热、湿、毒灼伤脉络、迫血妄行所致，瘀血内阻则贯穿整个病程。急性期热毒较盛，故治应清热解毒凉血；采用除湿法可以缩短病程。若病久则耗气伤阴，故恢复期多用滋阴清热、益气健脾之法。因瘀血内阻贯穿疾病整个病程，故应全程活血化瘀。高永祥采用“辨病—辨证—分期”相结合的三位一体式诊疗模式和基于活血止血上的祛风清热除湿散血的治疗方法，多年来取得了良好的治疗效果，是对过敏性紫癜的诊疗实践有着重要指导作用的名老中医学术经验。故对其进行进一步的挖掘和继承，有助于提高中医治疗过敏性紫癜的临床疗效。(贾维刚 宋博 徐庆)