【经验参考】
《伤寒论》关于麻黄细辛附子汤(编者按:后世也有称为麻黄附子细辛汤者。)的条文有“发热”和“脉沉”的指示。伤寒家们称本方证为“太少两感证”。本方证虽有“发热”,但病人往往几乎或完全没有热感,反倒觉得非常寒冷。如巢静山治疗一久热不退的患者。发热四十余天不退前医选用发表、和解、益气、滋阴等法,服药30余剂不效。询其现状,体温总在38~39℃之间,自觉并不发热,但头昏、周身困乏。平素嗜酒,病中每饮酒后则周身舒畅。察其舌质淡红,脉反沉细。思此乃少阴发热证。处方:麻黄5g、子6g、细辛5g两剂后,四十余日之发热证,竟霍然而愈(《杏林医选》)。虽发热却无热感,提示不是阳证的发热。
“脉沉”,只言脉位,没有谈到脉搏的力度如何,以及脉搏的幅度怎样。本方证的脉象是沉,但沉而不弱,有一定力度。而且是幅度偏细,发热时则沉数。藤平健认为,即使在麻黄附子细辛汤证的脉也不一定都是沉,而是可见浮、浮数稍紧等(《中医临床家·胡希恕》)。病人极度的寒冷感也是本方证的特征之一,而且是全身性寒冷。以头部更为显著常常包以头巾或戴厚重的棉帽。从少阴病提纲证来看,本方证精神萎靡即是“但欲寐”的表现。总之本方证是在寒冷和疲劳的刺激下,导致机体内环境紊乱,体力储备不足恢复机能降低新陈代谢低下的病理状态。
麻黄细辛附子汤在咽喉疼痛疾病中有较好的治疗成绩。《张氏医通》载暴哑声不出咽痛异常,卒然而起,或欲咳而不能咳或无痰,或清痰上溢。脉多弦紧或数疾无伦。此大寒犯肾也。麻黄附子细辛汤温之,并以蜜制附子噙之。慎不可用寒凉之剂。藤平健也认为本方对咽痛性感冒疗效尤佳,60%的患者早期服用可控制病情发展为支气管炎(汉方研究1982,6:210)《中医名方异用指南》
载有一老妪,素体肥胖,始发咽痛,昼轻暮重声音嘶哑,口不渴饮,吞咽不得,咽似物梗阻,谷之不下,吐之不出,微恶风寒,曾用半夏厚朴汤、银翘散、六神丸不效。查咽不红,舌淡苔薄白,脉浮紧。戴氏以麻黄附子细辛汤加味,2剂后咽痛反剧,恶寒更甚,守方加大细辛至9克,服1剂咽痛大减,3剂尽咽痛消,咽中似物阻痹易除。此案的启示有三点:一是咽异感症不一定都用半夏厚朴汤;二是方证相应也不能忽视剂量因素;三是本方证咽喉没有充血表现唐步祺认为本方(即麻黄细辛附子汤)治疗慢性咽炎、喉炎有很好疗效。因少阴经脉循于咽喉,挟舌本,故咽喉疼痛痹阻,属少阴病者甚多,辨证无误皆药到病除(《郑钦安医书阐释》)。
本方证要和麻黄附子甘草汤证作鉴别。莫枚士说,此麻黄附子甘草汤去甘草加细辛也。为温散寒湿之方,但较重于彼,以其卫气为湿所困,不得发越故加,,细辛以透之,细辛善透阻遏之气,故仲景于陈寒二饮皆用之。气之阻遏者,则恶甘味之壅补,故去甘草。二方本自一法,但一则仅为寒湿在表,故无发热症,而不妨用甘草;一则重为寒湿所郁,故有发热症,而必用细辛之辛以透之(《经方例释》)。莫氏的解释涉及寒湿,涉及寒证无可厚非,把湿拉进来有些不妥。龙野一雄的解释似乎更接近实际。他说,如将麻黄甘草附子汤与麻黄细辛附子汤相比较,只不过是以甘草换细辛而已。但我们有必要从甘草与细辛的药能上的差别,及根据这一差别使整个处方发生怎样的不同而加以比较。甘草的药能从有缓和气道的作用来看,可治疗咽痛等;而作为补剂来看能缓和麻黄附子的急剧作用,可用于全身的症状较为缓和者。事实上,麻黄甘草附子汤之证是一种寒证,此汤宜用于恶寒、头痛且伴有咽痛者,并宜用于较麻黄细辛附子汤之证其全身症状轻微者。与此相对,细辛主治表寒,同时可温肺寒;且细辛有与麻黄相似的利水作用。但麻黄可通里水于表,而细辛辛温,驱除停水的作用,这一点二者不同。
因此,麻黄细辛附子汤用于强度的表寒时或有肺寒时;而麻黄甘草附子汤则是用于表寒轻微,寒未达肺而止于咽时的处方在临床上这样考虑,也是适当的(《中医临证处方入门》)。另外,在与其他方证鉴别方面,大塚敬节说在桂枝汤证、葛根汤证、麻黄汤证等之鼻腔感热,分泌物多黏稠;而在麻黄附子细辛汤证之病,却感冷而在不知不觉间流出鼻汁,脉多细沉或沉迟,舌湿濡,一切均热状少而寒状多(《中国内科医鉴》)。