麻黄细辛附子汤是《伤寒论》中大辛大温的代表方剂之一,又是表里同治的唯一方剂。我认为,这个方子既可温里,又可透表既可通大经,又可通细络在表辛散太阳之寒,在里温养少阴之阳。是治疗疑难杂病的常用方药。
麻黄细辛附子汤的组成为:麻黄二两(4克,细辛二两(4克),炮附子一枚(5~10克)。若痰湿盛者,加陈皮10克,杏仁10克;血瘀者,加当归10克,丹参15克;有表邪者,加荆芥10克,白芷10克,桂枝10克。《伤寒论》301条:
“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤。”少阴病一般是不发热的,为什么这里有发热呢?可以理解为虚阳外越所致,非外邪袭表直接使然,其证据为“脉沉”
这种证候主要见于体质阳虚,不慎感受外寒,寒邪入里,迫虚阳外越,故而出现“反发热,脉沉”的症状。随之会出现恶寒,肢冷,头痛,身痛,精神不振,舌质淡白,脉象沉细。
前人讲,这一条(301条)是太阳与少阴合并病,即既有太阳病之发热,又有少阴病之脉沉,表里同病。要解太阳病之表邪,须有麻黄之辛温解表,要温少阴经之“脉沉”,须有附子之温肾壮阳,故方选走表之麻黄与入里之附子。而细辛则有通达表里,温通上下,沟通太阳与少阴两经之作用,如同“中介”之位,非此莫属。具体地讲,麻黄达表,附子温里,细辛通络;麻黄得附子,助阳解表,祛邪而不伤正;附子得细辛,温阳通络,使经气通利而不滞。三药配伍,可温可散,可表可里,可上可下,可升可降,对于寒象比较明显且有疼痛症状者,此方最为贴切。应用此方的重要指征是:脉象沉细,舌质淡白;非此脉象与舌质者,当审慎选用此方。今举一例三叉神经痛说明之。
于某,男,37岁,于1998年5月就诊。
3年前患右侧颊部并及右上齿连及右眼剧痛,痛如电击,发作无定时,发作时寒温不适,影响吃饭、说话与表情,曾用针灸、药物注射、外敷贴剂及维生素、中药汤剂等治疗,均无显著效果。在多家医院均诊为三叉神经痛(第1、2支)近月来,发作频繁,每日发作一次或数次,说话困难,张口痛甚,伴有面肌抽颤刻诊:表情痛苦,患部有凉风吹样感,时有流涎,脉象沉细弦,舌质淡白,苔薄白而滑。辨为风寒袭络,卫阳被遏,久而不出,每遇风寒或气郁即发。治以温经通络,调和营卫,佐以祛风止痛。方取麻黄细辛附子汤加味。方药:生麻黄6克,炮附子6克,细辛3克,白附子10克,全蝎6克,炒白芥子10克,白芷10克,生甘草10克,水煎服。二诊:上方服7剂疼痛发作明显减少,一日或两日发作1次,但右面颊仍感拘急不舒,张口不利,上方加蜈蚣3条,研末,分2次冲服。
三诊:上方继服14剂,疼痛消失。改用散剂,以巩固疗效。方为:生麻黄30克,炮附子15克,细辛15克,白附子30克,全蝎30克,白芷30克,生甘草30克。
共研细末,每次3克,每日3次,温开水送服。半年后随访,病未复发在我学习的时候,老师教我们麻黄细辛附子汤是“太少两感”之方。当时只是字面上理解为治疗太阳与少阴两感的方子,而在临床上遇到这样的外感病很少,所以对于它的真正用途比较模糊。到了临床上,经过实例观察方才知道,“太少两感”就是少阴阳虚的体质患了风寒感冒,所以就不能用麻黄汤、桂枝汤类方治疗了,既要治疗风寒感冒,又要照顾他的阳虚体质,张仲景设立了一首麻黄附子细辛汤,这种既治本又治标的思路,应当是我们学习的真谛。
前人对麻黄、附子、细辛三味药的应用都比较谨慎,如麻黄易于发汗亡阳,附子毒性明显,“细辛不过钱,过钱胜人言(即胜过砒霜之毒,人言者,信也)经过临床实践反复应用,才对它有了较为明确的认识。我的体会是,凡是寒性疼痛,都可以考虑使用这个方。三叉神经痛是非常痛苦的疾病,由于它发作突然,痛如电击,而且没有特效镇痛药,所以给病人带来很大的痛苦。中医学认为,本病属于“面痛”和“头风”范畴,是由于反复感受风寒,外邪潜伏于面部经络,久而不散所致。因风性动而不拘,每因外邪或情绪激动而诱发,故治疗应以温经散邪解郁为法。而《伤寒论》中的麻黄细辛附子汤即具有这种独特的功效。方中三种药物均为辛温流动之品,既可以外散风寒,又可以温通解郁;另外所加药物如全蝎、蜈蚣等动物药,其搜风止痛作用更强;他如白芷、白芥子,也是辛温通络的药物,白芷为阳明经药,尤适宜于祛除面部风寒之邪,白芥子善于搜皮里膜外之风痰,且辛温走窜之力非常显著,余常用来治疗顽固性疼痛、麻木、震颤、抽搐等。由于所服药物多为辛温之药,若有伤阴耗津之弊,可加麦冬、沙参、玉竹等药以润之。