汤氏认为病窦中医辨证多属心肾阳虚寒滞经脉。其症状可见:面色白或萎黄,胸闷心悸,头晕乏力,四肢欠温,舌淡紫,苔白腻,脉沉迟或结代。汤氏使用麻黄附子细辛汤治疗该病,取得较好疗效。兹结合病案介绍如下。
1.通阳祛寒,增脉复律
病窦好发于素体阳虚、心气不足的中老年人。汤氏认为病窦属于中医学“心悸”范畴,以心肾阳虚、气虚血瘀为基本病理。《治脉撮要》曰:“迟来一息,阳不胜阴,气虚血寒。《兰室秘藏》云:“三阴三阳经不流行,而足寒气逆为寒厥,其脉沉细,麻黄附子细辛汤为主。”汤氏对心肾阳虚,寒滞经脉,脉沉迟,心率40次/分左右,但无严重晕厥、黑蒙等心源性脑缺血的患者,用麻黄附子细辛汤合益气活血之品,以通阳祛寒,增脉复律。
病案1:王某,男性,61岁。患者因头晕心悸、心率缓慢10余年,经食道心房调搏等测试,诊断为病窦近日常感胸闷气短,心慌心悸,头晕乏力,面色萎黄,手足欠温,暖畏寒,食欲不振,夜寐多梦,二便调,舌淡红,边有瘀斑,苔白腻脉沉细而缓。心电图:窦性心动过缓。阿托品实验阳性。中医辨证为心阳不振,气虚血瘀。
治宜通阳祛寒,益气活血,增脉复律。方用麻黄附子细辛汤加减:
炙麻黄6g,细辛3g,熟附片6g,丹参15g,川芎10g,黄芪20g,神曲12g,山楂15g。日1剂,水煎服。服上方20余剂后症状缓解,心率65次/分。随访半年未复发。
2.温经通络散寒止痛
病窦常伴发于冠心病。由于冠状动脉狭窄或痉挛,心肌供血不足,不仅可以诱发心绞痛,而且可以导致缺损汤氏指出中医辨证为心阳不振,寒凝血滞。症见脉沉迟或沉细而弦缓伴胸闷胸痛、心悸气短,遇寒或受凉加剧。《素问举痛论》云:“经脉流行不、,,,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行。”“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,则外引小络,故卒然而痛。”故可用麻黄附子细辛汤温经通络,散寒止痛。钱天来曰:“麻黄以解在表之寒,以附子温少阴之里,以补命门之真阳又以细辛之气温味辛专走少阴者,以助其辛温发散。三者合用,温散兼施…无损于阳气矣,故为温经散寒之神剂。”
病案2:黄某,男性,67岁。患者有冠心病心绞痛病史3~4年,一周前因遇寒而诱发胸痛。症见面色白,冷汗自出,手足不温,胸闷胸痛,心悸气短,遇寒加剧,得温稍舒渴喜热饮,神疲乏力,夜尿频,舌淡紫,边有齿痕,舌下脉络瘀曲紫暗,脉沉迟而结代。心率46次/分,律不齐。心电图:V1~V4呈缺血性改变辨证属胸阳不振,寒滞经脉,血瘀脉络。治宜温经通络散寒止痛,活血化瘀。
方选麻黄附子细辛汤加减:炙麻黄6g,细辛5g,熟附片9g,黄芪25g,党参15g,丹参15g,川芎10g,水蛭6g.日1剂,水煎服。服上方15剂后症状缓解,心率66次/分。
3.温肾化气,振奋心阳
急性心肌梗死后,部分心肌缺血坏死,窦房结、房室结及部分传导系统受累,常出现缓慢性心律失常,亦称急性病窦综合征,可伴有急性心功能不全。临床上多见脉沉迟或细缓而结代,伴四肢厥冷,甚至晕厥,胸闷气促不能平卧,小便短少,双下肢浮肿等心肾俱寒、阳虚水泛证。汤氏认为可在强心、利尿的基础上配合麻黄附子细辛汤温肾化气,振奋心阳。《冉注伤寒论》云:“水气由手少阳三焦并注寒水之脏,即为少阴始病,水气下注,故脉沉…水脏之寒不与表气相接,故于麻黄附子汤中用气辛味烈之细辛,温水脏而散其寒,使水气与表热相和而作汗。然对于阳虚水泛严重者,可合五苓散或五皮饮等渗下利水,或配合三拗汤以宜上,平胃散以运中,共奏宣畅三焦之功。
病案3:杨某,女性,65岁。患者因急性下壁心梗而入院一周。
经治疗胸痛好转,但出现房室传导阻滞和急性心衰。症见胸闷气短,心悸心慌,动则喘促,面色白,四肢厥冷,神疲乏力,食欲不振,小便短少,双下肢浮肿,口唇及舌淡紫,舌边有瘀斑,舌下络脉瘀曲紫暗,苔白腻,脉沉迟而结代。心率4652次/分,律不齐。心电图:急性下壁心梗,并Ⅱ度房室传导阻滞。中医辨证为心肾俱寒,阳虚水泛。治宜温肾化气,振奋心阳,泻肺行水。方选麻黄附子细辛汤合苈大枣泻肺汤加减:炙麻黄6g,辛5g,熟附片9g黄芪25g,红参15g,丹参15g,川芎10g,尊苈子10g,桑白皮15g,木通15g,泽泻10g。日1剂,水煎服,另强心、尿剂继续使用。3剂后小便清长,自觉胸闷气短、心悸心慌缓解续服上方7剂后,胸闷气短、心悸心慌明显缓解,四肢回温,双下肢不肿,心率70次/分,复查心电图示窦性心律。