崔瑞琴治疗儿童过敏性紫癜性肾炎经验
崔瑞琴为宁夏医科大学中医学院教授， 博士， 硕士 研究生导师， 师从儿科名医丁樱教授， 长期从事儿科教 学、 科研与临床工作， 擅长运用中医中药治疗小儿常见 病多发病， 特别是在儿童过敏性紫癜性肾炎的治疗方 面有着独到的见解。笔者有幸跟随崔瑞琴教授学习， 受益匪浅。现将老师的“病证结合， 从瘀论治过敏性 紫癜性肾炎” 的临证经验介绍如下。
1 理论源流
过敏性紫癜(Henoch － Schonlein chorilein purpu- ra， HSP)是一种自身免疫介导的系统性血管炎， 临床 上以非血小板减少性紫癜性皮疹、 非损伤性关节炎、 消 化道症状以及肾炎为特征 ［1 ］ ， HSP 发病率为每年 10/ 10 万。其在所有年龄阶段均可发生， 但 90% 发生于 ＜ 10 岁的儿童， 平均发病年龄为 6 岁 ［2 ］ 。30% ～ 50% 的 患者可能累及肾脏 ［3 －4 ］ 。97% 的 HSP 患儿肾损害发生 在起病 6 个月内 ［4 ］ ， 当发生肾损害时即可诊断为紫癜 性肾炎(Henoch － Schonlein purpura nephritis， HSPN)。 在我国不同医院和地区的回顾性研究中发现， HSPN 占儿童肾脏疾病的 9. 6% ～ 19. 3% ， 在儿童继发性肾 脏疾病中占 40% ～ 70% ［5 ］ 。中华医学会儿科学分会 肾脏病学组根据患儿的临床表现将 HSPN 分为 6 型: 孤立性血尿或孤立性蛋白尿、 血尿和蛋白尿、 急性肾炎 型、 NS 型、 急进性肾炎型和慢性肾炎型 ［6 ］ 。中医古典 医籍中虽无 “紫癜” 的病名记载， 但其中所描述的“肌 衄 ” “葡萄疫 ” “血溢 ” “水肿 ” “尿血 ” “尿浊” 等病证的 特点与该病非常相似。中医认为 ［7 ］ 外感风热时邪及其 他戾气是 HSPN 的发病外因， 小儿素体正虚为其内因; 病机为热伤血络， 迫血妄行。小儿体禀少阳， 气血未 充， 卫外不固。外感时令之邪后， 六气皆从火化， 蕴郁 于皮毛肌肉之间， 热伤血络而迫血妄行， 血溢于脉外而 发紫癜。若小儿禀受父母阴阳偏盛之体， 或久病耗气 伤阴， 气虚则统摄无权， 阴虚则虚火上炎， 也可致血液 不循常道而溢于脉外发为本病。崔教授认为紫癜发病 无外乎内外虚实， 而瘀血为其病机之关键， 且贯穿疾病 始终。起病之初， 无论是外感风热毒邪， 还是嗜食鱼、 虾等易动风之物， 都可归为邪入血分迫血妄行， 离经之 血即为瘀血。瘀血留滞肌肤则发为皮肤紫癜;留滞关 节腔隙则致关节肿痛;留滞胃肠道则引起腹痛、 呕吐、 便血等;留滞于膀胱、 肾络， 则致膀胱肾脏功能失调， 从 而见到尿血、 尿浊等症， 此乃实证为主阶段。瘀血是病 理产物又是致病因素， 离经之血不去， 则紫癜缠绵难 愈， 故紫癜见到容易反复和病程较长的特点。久病多 耗气伤阴而致阴虚火旺或气阴两虚， 彼时以虚证为主 或虚实夹杂， 主要表现为反复或持续性血尿、 蛋白尿。 根据上述学术观点崔教授主张将紫癜的治疗分为虚实 两个阶段:实证阶段以清热凉血、 活血化瘀为主;虚证 阶段则以益气养阴、 活血化瘀为主。
2 治疗
目前现代医学对于 HSPN 的病因及机制仍未完全 明确， 临床上虽然报道 22% ～ 30% 的患者发病前有过 敏史 ［8 ］ ， 但在感染后诱发的病例更常见。有证据显示， 30% ～ 50% 的患者有前驱上呼吸道感染史， 提示本病 可能与感染密切相关 ［9 ］ 。西医对于 HSPN 的治疗主要 包括一般治疗和干预治疗， 其中一般治疗即包括寻找 可能的感染源或变应原， 积极抗感染、 抗过敏等对症支 持治疗;干预治疗倾向于口服糖皮质激素或联合免疫 抑制剂治疗。崔教授认为单纯的西医治疗不能从根本 上避免 HSPN 的复发! 提倡在“病证结合、 中西并重”的治疗原则下遣方用药。
2. 1 病症结合， 分证治疗
2. 1. 1 风热轻证 起病较急， 全身皮肤紫癜以双下 肢、 臀部为明显， 色泽鲜红伴瘙痒感， 可伴见发热恶风、 咳嗽、 咽红、 腹痛、 关节肿痛、 尿血、 便血等。舌质红， 苔 薄黄或薄白， 脉浮数。治宜疏风清热， 活血化瘀之法。 处方:连翘， 栀子， 黄芩， 防风， 荆芥， 牛蒡子， 生地黄， 紫 草， 当归， 忍冬藤， 丹参， 赤芍， 地肤子， 徐长卿， 甘草。 加减如下:皮肤瘙痒加白鲜皮， 僵蚕， 蝉衣;关节肿痛加 牛膝， 木瓜， 桑枝， 威灵仙;腹痛明显者加延胡索， 白芍， 甘草;便血加地榆， 槐花， 茜草;尿血加大小蓟、 白茅根; 咽红肿痛加蒲公英、 紫花地丁。
2. 1. 2 血热重证 起病较急， 皮肤出现瘀点瘀斑， 数 量较多， 颜色鲜红甚至紫红， 面红唇赤， 心烦口渴， 或伴 有不同程度的鼻衄、 齿衄、 便血、 尿血， 色泽鲜明、 紫红， 舌质红或红绛， 苔薄黄或黄厚， 脉数有力。治宜清热凉 血， 活血化瘀之法。处方:水牛角， 生地黄， 牡丹皮， 赤 芍， 当归， 紫草， 玄参， 丹参， 黄芩， 徐长卿， 忍冬藤， 鸡血 藤， 甘草。加减有伴鼻衄、 齿衄者加炒栀子， 白茅根;腹 痛明显者加延胡索， 白芍， 甘草;便血加地榆， 槐花， 茜 草;尿血加大小蓟。
2. 1. 3 久病阴虚证 紫癜时发时止或反复新出， 颜色 鲜红， 可见鼻衄、 齿衄， 低热盗汗， 手足心热， 口渴喜饮， 心烦少寐， 大便干燥， 舌质红， 苔少， 脉细数。治法是滋 阴清热， 活血化瘀。处方:生地黄， 龟甲， 牡丹皮， 知母， 黄柏， 女贞子， 旱莲草， 当归， 玄参， 茜草， 忍冬藤。加减 有低热者加地骨皮， 鳖甲;出汗明显者加煅牡蛎， 煅龙 骨;鼻衄、 齿衄加炒栀子， 白茅根。
2. 1. 4 气阴两虚证 病程迁延， 紫癜反复新出， 颜色 淡， 常伴鼻衄、 齿衄， 平素面色无华， 神疲乏力， 食欲不 振， 大便稀薄， 舌质淡胖， 边有齿痕， 苔薄， 脉细数。治法 是益气养阴清热， 活血化瘀。处方:人参， 黄芪， 白术， 生 地黄， 当归， 远志， 丹参， 知母， 黄柏， 忍冬藤， 女贞子， 旱 莲草， 甘草。出血较重者加蒲黄炭， 三七， 仙鹤草。 2. 2 强调中西并重对治疗的重要的意义。
崔教授强调， 临床上对于严重的持续性腹痛及便血 或皮肤紫癜反复新出及伴有严重肾脏病理改变的患儿， 不能一味的追求中医治疗。应根据患儿的具体情况， 制 定适合病情的中西结合治疗方案， 取长补短， 以免耽误 病情。如腹痛较严重且持续1 周不能缓解者， 可配合口 服雷公藤多苷片;急性期， 蛋白尿定量达到肾病综合征 水平者， 在原有治疗方案同时也可加用激素及雷公藤多 苷等免疫抑制剂;对于病理改变以新月体比例较高为主 的患儿可选择甲基强的松龙冲击等治疗。
3 预后及护理
崔教授认为， 过敏性紫癜性肾炎的防护与调理尤 为重要! 需要积极宣教并要求家长给予足够的重视。 首先是积极寻找可能的感染源， 尽可能避免接触。急 性期应卧床休息， 忌食鱼、 虾、 蛋、 奶及煎炸辛辣食物 等;其次要尽量避免接触油漆、 化肥、 农药等刺激因素; 同时要积极防治上呼吸道感染， 控制扁桃体炎、 龋齿、 鼻窦炎等;疾病痊愈后积极参加体育活动， 增强体质， 提高抗病能力。必要时检查看患儿有各种寄生虫感染 可能。
4 病案举例
患儿， 尚某， 女， 9 岁， 2015 年 12 月 4 日初诊， 20 天前患儿无明显诱因出现皮肤紫癜， 针尖大小， 量多， 色红， 压之不退色， 呈对称分布， 伴膝关节肿痛， 间断恶 心呕吐， 至当地医院治疗， 家长诉检查尿常规、 大便常 规、 血常规未见明显异常(报告单未见)， 诊断为 “过敏 性紫癜” ， 予抗过敏等治疗(用药不详)， 患者皮肤紫癜 渐退， 余症状消失。2 天前患儿皮肤紫癜再次复发， 遂 来我院就诊。症见:四肢及臀部皮肤紫癜量多色鲜红 伴左踝关节肿痛， 纳差， 大便干 2 ～ 3 日一行， 小便正 常。查体:咽腔稍充血， 扁桃体未见明显肿大。四肢及 臀部皮肤紫癜， 大小不等， 小如针尖， 大如绿豆， 量多， 颜色鲜红， 压之不退色， 呈对称分布， 以双下肢为著， 暂 无腹痛， 左踝关节肿痛， 舌质红， 苔薄黄， 脉浮数。查尿 常规:红细胞计数 100. 0/μL， 隐血 +1， 尿蛋白 +2。综 合分析认为患儿素体血分伏热， 遇风热之邪外袭， 热入 血分而迫血妄行， 血溢脉外发为此病， 辨证属血热证， 治宜清热凉血、 活血化瘀之法。药用:生地黄 10 g， 水 牛角粉(冲服)10 g， 赤芍 10 g， 丹参 10 g， 茜草 10 g， 当 归 10 g， 大蓟 15 g， 小蓟 15 g， 蝉蜕 6 g， 络石藤 10 g， 海 风藤 10 g， 忍冬藤 10 g， 炒麦芽 10 g， 徐长卿 15 g， 黄芩 6 g， 甘草 6 g。7 剂， 1 剂/d。12 月 13 日复诊， 患儿皮 肤紫癜基本消退， 无关节痛及腹痛， 偶感心烦急躁， 纳 眠可， 二便调。查体:咽腔无明显充血， 舌质淡红， 苔 少， 脉细数。查尿常规:红细胞计数 31. 2/μL， 尿蛋白 + － ， 隐血 + － ， 治宜益气养阴， 活血化瘀， 药用:太子 参 10 g， 黄芪 15 g， 白术 10 g， 生地黄 10 g， 白芍 10 g， 地骨皮 10 g， 黄柏 10 g， 鸡血藤 12 g， 忍冬藤 12 g， 女贞 子 15 g， 旱莲草 15 g， 山药 10 g， 枸杞子 10 个， 甘草 6 g。继服 7 剂， 随访至今， 紫癜未再复发。
辽宁中医杂志 作者：闫亚飞 陈思馨 崔瑞琴