从“痰壅胞宫”论治多囊卵巢综合征

研究背景：由国家中医临床研究基地妇科病首席专家、黑龙江中医药大学中医妇科学国家重点学科带头人吴效科教授领衔完成的科研项目——《多囊卵巢综合征病证结合研究的示范和应用》，2014年荣获国家科技进步二等奖。课题组在国内外首次系统阐明了多囊卵巢综合征（PCOS）的内分泌、卵巢形态、临床表型、遗传学标志等病证特点；率先捕捉到PCOS所致无排卵不孕的“元凶”是卵巢内胰岛素抵抗。 在充分挖掘历代中医文献中关于“痰浊”病因与月经病、不孕症等女性生殖障碍关系的论述后，首次提出女性生殖障碍从痰证治的理论源流。同时，在提取证候要素“痰”“瘀”之后，课题组首次锁定证候靶位为“胞宫（卵巢）、肌肤”，创新性地提出PCOS生殖藏象病机为“痰壅胞宫”。相关基础医学研究结果2015年11月还发表于《美国科学院院刊》上。 近日，记者就“多囊卵巢综合征临床特征的中医病机理论探索”这一话题，请黑龙江中医药大学附属第一医院吴效科教授进行了阐述和解读。 多囊卵巢综合征严重影响生殖健康 吴效科教授介绍，多囊卵巢综合征（PCOS）为育龄期女性常见内分泌疾病，其发生率约为10%，临床表现为肥胖、多毛、闭经、不孕等“四联征”，严重影响女性生殖健康和人口出生质量，属于现代妇科疑难复杂疾病，治疗起来困难重重。PCOS不同国家诊断标准各异，与国际相比，我国PCOS人群特征以月经稀发闭经、促性腺激素失调、卵巢多囊形态等3方面显著，而高雄激素征象和肥胖的构成比偏低。 从中医学看，PCOS的生殖之象呈现临床无排卵——“天癸失序”。吴效科教授介绍，“天癸”一词首见于《黄帝内经·素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也……”这就说明，“天癸”是推动月经来潮的物质基础，在肾气→天癸→冲任→子宫→月经这一总的关系中,天癸起着很重要的作用。 卵巢功能特征符合女性天癸的运动特点 “根据《内经》描述天癸的特征及天癸节律变化时伴随机体形态、功能的变化，我们发现天癸的功能内容涵盖了人体性腺系统的功能，在女性主要表现在卵巢功能。”吴效科教授指出，现代医家总结认为，天癸的运动具有时限性、节律性及状态性的特点。卵巢是女性生理活动的具体承担者，也是PCOS的靶器官，其功能特征符合女性天癸的运动特点，即时限性、月节律性及状态性。 吴效科教授进一步指出，PCOS病人天癸功能异常表现有三点：一是天癸时限异常：有学者曾提出PCOS的“青春期发育亢进学说”，发现青春期启动提前约0.5年，绝经延迟约2年，呈天癸“早至”或“迟竭 ”。二是天癸状态异常：PCOS呈原发卵巢的疾病，卵巢功能自主亢进是PCOS病变的核心，PCOS患者卵泡数量多、雌二醇浓度高、易发卵巢过度刺激综合征( OHSS )。OHSS实际上是卵巢对促性腺激素过度应答，表现过量卵泡生长的直接结果，即中医所认为的天癸过亢。三是天癸节律异常：传统医学认为，天癸是推动月经来潮的物质基础。月经的周期性变化，与天癸周期性变化相关。月经周期性变化是月节律的变化，受天癸月节律的左右。PCOS病人月经失调主要为月经（卵巢）周期延长或停止，表现为月经后期、稀发、闭经。可见，PCOS的生殖之象呈现为天癸失序，核心临床无排卵。 冲任生理可总结为“任通冲盛、经孕有时” 一个不容忽视的现象是，PCOS的生殖轴呈现出促性腺激素（GN）异常——冲任停滞。肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事按时来潮。吴效科教授解释说，冲任是实现脏腑与胞宫之间的经络联系、运行气血通道、调控经孕的通路。月经周期的形成，是丘脑神经分泌的促性腺激素释放激素作用于垂体，使垂体前叶分泌促性腺激素，包括促卵泡成熟与促进黄体生成激素两种。21nx.com促卵泡成熟激素作用于卵巢，使其分泌雌激素，雌激素作用于子宫，则子宫内膜形成修复增殖期。由于雌激素分泌浓度逐渐增高，达到一定高度时，由此加强了丘脑对促性腺激素的释放，尤其是促进黄体生成素的大量分泌，这时卵巢在雌激素作用与大量的促黄体激素生成的作用下，卵泡破裂，卵子排出，即排卵后，黄体形成黄体分泌孕激素作用于子宫内膜，形成分泌期。当孕激素达到一定高度时，因雌激素对丘脑的抑制，而使促性腺激素分泌减少，雌、孕激素分泌量亦减少，故黄体逐渐萎缩，子宫内膜失去支持而呈萎缩、坏死、脱落，出血形成月经。故而冲任生理可总结为“任通冲盛、经孕有时”。 多囊卵巢综合征中医证候靶点为“胞宫和肌肤” “PCOS临床表现多样性，具有高度异质性，我们课题组发现这些复杂的证候均符合中医‘痰’和‘瘀’的证候诊断，据此可从PCOS纷繁复杂的临床症候群里提出主要证候要素，即‘痰’和‘瘀’。痰瘀壅滞于胞宫表现为闭经、不孕、卵巢呈多囊性改变等症状，而痰浊流溢肌肤可表现为肥胖、多毛。”吴效科教授指出，PCOS是原发于卵巢的疾病，卵巢功能异常是患者临床表现的核心内容。根据其临床“四联症”，可以确定其病位主要是在卵巢、肌肤和脂肪，中医无“卵巢”之名，胞宫的功能涵盖内生殖器官的功能，显然包括了卵巢，故吴效科教授等人厘定PCOS的中医证候靶点为“胞宫和肌肤”。 肾→天癸→冲任→胞宫轴之间相互调节失衡是PCOS发病的主要环节，与肾脾肝三脏功能失调关系密切。通过提取其证候要素，敲定证候靶点。吴效科教授课题组因此提出“痰壅胞宫”是PCOS的中医病机。《景岳全书·痰饮》云：“故痰之化，无不在脾，而痰之本，无不在肾”。吴效科教授从肾出发对PCOS进行辨证，将之病因病机归结为肾虚为本，气血痰湿为标，并且由此所造成“痰壅胞宫”导致的生殖障碍性疾病。现代医家认为痰浊阻滞冲任、胞宫可致月经稀发、闭经、不孕；痰浊壅盛，膏脂充溢，可见形体肥胖；痰湿气血互结为癥瘕，故卵巢成多囊性改变。吴效科教授强调说，卵巢成多囊性改变是PCOS“痰壅胞宫”的超声形态证据，是妇科器官功能失调（天癸失序）的形态学特征，符合卵巢的微观辨证。 多囊卵巢综合征中医病机理论创新有两大看点 从PCOS的中医病机理论创新看，一是中医提出了女性生殖生理轴，即肾气→天癸→冲任→胞宫。肾气盛，天癸至，冲任二脉充盛，月经来潮。这相当于西医所说的下丘脑→垂体→卵巢轴。吴效科教授解释说，女子每月按时行经，即是天癸节律性在胞宫的外在表现。此谓天癸的“自然之象”，应用中医的藏象理论解释天癸，天癸为卵巢的生殖之象。冲任是实现脏腑与胞宫之间的经络联系、运行气血通道，调控经孕的通路,符合于腺垂体功能。而胞宫（含子宫）是完成女性生殖活动的“ 执行者”，是生殖之器。 二是对PCOS中医病机进行了归纳。吴效科教授指出，我国PCOS人群特征以月经稀发或闭经、促性腺激素失调、卵巢多囊形态等3方面显著。PCOS的发生、发展，变化错综复杂，但究其内因，皆因脏腑失调、冲任停滞所致。肾肝脾失调，引发生殖信号和代谢信号障碍，使冲任停滞。痰壅胞宫使PCOS的生殖之器卵巢表现为多囊形态学的微观征象；天癸失序，主要是时限异常，是PCOS的卵巢生殖之象呈现临床无排卵，表现月经稀发或闭经。因此，“冲任停滞、天癸失序和痰壅胞宫”涵盖了PCOS生殖轴的中医病因病机，体现了我国人群的临床特征如卵巢周期异常、垂体促性腺激素失调和卵巢多囊形态的微观辨证等。 吴效科教授课题组“二十年磨一剑”，根据妇科“痰壅胞宫”的原创理论，发现PCOS无排卵不孕症的卵巢胰岛素抵抗新机制，以及中医“补肾化痰祛瘀”法的优势疗效新靶点，成为国家投入16家国家中医临床研究基地一期5年建设取得的重要标志性成果。《多囊卵巢综合征病证结合研究的示范和应用》获得的2014年度国家科技进步二等奖，填补了我国设立国家级奖励制度以来中医妇科领域内的获奖空缺。（衣晓峰）