四维用药治疗慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎是临床常见病，尤其是伴有肠上皮化生或不典型增生者，癌变几率更大，世界卫生组织将其列为胃癌前状态。目前西医缺少有效的治疗方案及药物，中医药在治疗本病方面显示出明显优势。 国医大师李佃贵临床多从浊毒内蕴、脾胃虚弱、肝胃不和、胃阴不足和胃络瘀血五个方面辨证治疗。而浊毒内蕴是他首倡的一个证型，在本证表现中，畏寒肢冷一症引人注意，尤其是胃脘部，每每以热水袋热敷，遍用姜桂附子而不能缓解者，观其舌象，舌质多红，舌苔多黄腻，脉象多弦滑。李佃贵认为这是浊毒蕴于中焦，阳气不能覆布所致，所以用芳香苦寒之药，化浊燥湿解毒才是治本之法，每每用大量苦寒之药，如黄连、黄芩、黄柏均用至15克等，多疗效显著。需要指出的是寒因寒用必须以暗红或红色舌，黄腻或黄厚腻舌苔，脉象多弦滑为用药依据。 四维用药的特点 治疗上，常用芳香与苦寒药物、喜运脾不喜补脾、善用行气之药、爱用虫类药为李佃贵四大用药特点，亦称四维用药： 芳香与苦寒药物合用 李佃贵治疗慢性萎缩性胃炎浊毒证最显著的特点即是苦寒与芳香之药合用。苦寒之药，李老最喜用黄连、茵陈相伍。黄连苦寒，长于清胃肠之湿热。茵陈苦辛，微寒，入脾、胃、肝、胆经。李佃贵多以两药相须而用，二者同归胃经，临床经验证明，茵陈黄连合用，对浊毒内蕴者，疗效确切，且比较安全；芳香之药如藿香、佩兰等，《本草正义》谓藿香“清芳微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃、振动清阳之妙品”，佩兰也擅宣化湿浊。二药相伍，香温而不燥烈。醒脾快胃，可谓极品。 喜运脾不喜补脾 李佃贵认为“脾少真虚，多为湿困”，故不喜用人参、党参等纯滋补之品，恐滋腻碍脾、中焦壅滞胀满，反助病邪。而喜用健脾运脾之药，最喜白术、苍术合用，正如张志聪《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术。”并喜欢砂仁、紫豆蔻合用，芳香醒脾。砂仁辛温，归脾、胃经，主中焦，《本草备要》谓其“辛温香窜，和胃醒脾，快气调中，通行结滞。”紫豆蔻味辛，性温， 芳香气清，入肺、脾、胃经，偏行上、中二焦之气滞。二药配伍， 芳香化浊、宣通气机、醒脾和中，可有效缓解慢性萎缩性胃炎的胃胀、胃痛、纳呆等症状。并常用黄芪健脾益气、茯苓健脾渗湿、鸡内金健胃消食。 善用行气类之药 行气之药，性味多辛苦温而芳香。辛能行散，苦能疏泄，香能走窜，温能通行。行气之药在慢性萎缩性胃炎的治疗中意义重大，首先可以活血通络，使瘀血得消，《本草纲目》曰：“气者血之帅也。”其次可以化湿消痰。脾胃为气血生化之源，亦为痰湿浊毒之源，脾胃运化正常，则气血生化有源，运化失常，则水谷不循常道，而为痰湿浊毒。庞安常说:“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液随气而顺矣。”再者可通便而泻浊解毒；第四可消积消肿，《金匮要略论注》曰:“积之所形必气积，气利则积消。” 慢性萎缩性胃炎伴肠化生患者多有食积中焦，而胃为阳脏，多易郁而化热，故用行气甚至破气之药如枳实、厚朴等行气导滞，攻积泄热；而慢性萎缩性胃炎伴重度肠化生，易为癌变者，实为浊毒壅聚，气血郁滞而见发为坏病，故佐以行气之药，则气血通畅，有利于浊毒之消除。第五可解郁安神，慢性萎缩性胃炎伴肠化生患者，多心情不舒、睡眠欠佳、心烦易怒。行气之药既可解郁安神，又可理气健脾，可谓一举两得。第六可佐君臣之药使其补而不腻，固而不滞。 善于用虫类药 慢性萎缩性胃炎浊毒证者，李佃贵喜加用虫类药以防癌抗癌，关于虫类药的抗癌作用机理，可归结于以下几个方面：扶正培元固本；活血祛瘀化痰；入络攻坚化积；以毒攻毒散结；预防复发转移。而全蝎、蜈蚣为临床常用之品。全蝎味辛平有毒，传统认为全蝎归肝经，功善息风镇痉，通络止痛，攻毒散结，其攻毒散结之功效为历代医家所公认，如张锡纯《医学衷中参西录》曰:“蝎子……专善解毒”。蜈蚣味辛性温，有毒，入肝经，息风镇痉、攻毒散结、通络止痛。张锡纯《医学衷中参西录》言其“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。性有微毒，而转善解毒，凡一切疮疡诸毒皆能消之。”传统认为两药均入肝经，但张锡纯在《医学衷中参西录》中通过记载的有效病例证明“治噎膈者，蜈蚣当为急需之品矣。”经过多年临床也验证，两药相须为用，对消化系统的肿瘤及癌前病变具有很好的防治作用。 典型病例 江某某，男，52岁，湖北襄阳人。2013年7月16日首诊。诉胃脘部堵闷1年，加重1个月来诊。患者1年前因饮食不节后出现胃脘部堵闷不舒，伴胃脘隐痛、嗳气、口干口苦、纳呆、心烦、寐差，时常大便黏腻不爽，且畏寒明显，面色暗滞、精神萎靡、舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑有力。在当地医院查电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎。病理显示：（胃窦）黏膜重度慢性炎症，中度萎缩，中度肠化。 诊断 胃痞病（浊毒内蕴）。 治法 化浊解毒、行气消痞。 方药 自拟化浊解毒汤。药物组成：黄连12克，茵陈15克，藿香12克，佩兰12克，黄芩12克，白花蛇舌草15克，炒白术9克，清半夏9克，厚朴12克，枳实12克，竹茹9克，广木香6克，全蝎6克，蜈蚣2条，炒莱菔子15克。水煎取汁300毫升，分2次温服。3日后胃脘堵闷减轻，且觉畏寒略有减轻，遂按原方取药1个月回家治疗。 二诊 胃脘堵闷明显减轻，仍于饭后或情绪不畅时，堵闷不舒，仍时有嗳气，口干口苦明显减轻，纳食增加，心烦消失，睡眠好转，大便较前好转，仍觉黏腻不爽，且畏寒肢冷明显减轻，已能脱下秋衣秋裤。舌质仍暗红，苔薄黄腻，脉弦略滑。药证相符，故效果明显，患者畏寒实为真热假寒，于原方黄连减量为9克，茵陈为12克，去黄芩，加代赭石、柿蒂、炒内金以降气消食，继服一个月后诸症均基本消失，后加减用药共6个月，电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。病理示：（胃窦）黏膜中度慢性炎症，未见肠上皮化生。随访至今，未诉明显不适。(刘小发 徐伟超 马晓菲 吴佳欣)