从伏毒论治慢性萎缩性胃炎经验总结

蒋士生教授，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，全国第5批名老中医药专家学术继承工作指导老师，从事中医药临床与科研30余年，积累了丰富的临床经验，对脾胃病的诊治有较深的造诣，在萎缩性胃炎的诊治方面有独到的见解，认为伏毒在慢性萎缩性胃炎的发生、发展中起着决定性作用，从伏毒论治慢性萎缩性胃炎可取得良好临床疗效，现将其经验总结如下。 1伏毒理论内涵与发病特点 伏毒溯源于《内经》，发展于明清，近现代伏邪理论得到了进一步发挥，广泛用于临床，指导临床实践。伏者，匿藏也，所谓伏邪指藏于体内而不立即发病的病邪。《素问·阴阳应象大论》[1]:“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飨泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”称外感六淫之邪而不随即发病，伏藏于体内的病邪为“伏邪”，亦称“伏气”。《伏邪新书》：“感六淫而不即病，过时方发者，总谓之伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之曰伏邪，有已发治愈而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”《王氏医存》[2]：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”提出伏邪致病可表现为不同形式。毒的概念出自《素问·生气通天论》[1]：“虽有大风苛毒，弗能为害。”意指毒气严重剧烈的病邪，故一般解释为邪盛谓之毒。《伤寒贯珠集》[3]：“所谓变为温毒者，前热未已，而又感温热，蕴隆为患，故谓毒也。”尤在泾认为毒者乃邪气蕴蓄不解之谓。伏毒源于王叔和《伤寒例》：“寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”伏毒是指内外多种致病的邪毒潜藏人体某个部位，具有伏而不觉，发时始显的病理特性，表现为毒性猛烈，病情危重，或迁延反复难祛的临床特点，以人体正气先虚、脏腑阴阳失调为前提，病及脏、腑、经络、气血，病性具有隐伏、缠绵、暗耗、暴戾、杂合的特点[4]。伏毒乃伏邪之渐，为伏匿之邪，隐伏体内，正邪相持，正气渐耗，邪气益甚，邪蕴成毒，毒损脏腑，暗耗气血精津，变生顽疾、坏证。邪伏于内，日久化毒，逾时而发。外感之邪，因时而藏，待时而发；内伤之邪，因虚致实，变生湿毒、热毒、癌毒。邪毒伏匿，郁久则阻碍气机而化热。正邪相争，动态起伏，病情缠绵难愈，时发时止。正虚是发病的必要条件，发则有证可辨，或是郁久自发，或是因加而发。 《素问·金匮真言论》[1]：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。”正虚是邪伏的前提条件，正气不足，驱邪不力，往往导致邪气留连；邪恋是正虚的促进因素，邪气留连，潜伏于内，常常耗伤人体正气。伏邪乃正虚无力抗邪，邪渐入里，深入气血、脏腑，反复发作，成为痼疾。伏匿之邪可包括六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、虫毒等，邪留脏腑导致疾病发生。可由外邪侵袭或内伤七情、饮食所伤而邪自内生所致。邪伏于内，发病与否与人体正气及外邪侵袭、饮食所伤、内伤七情有关。人体藏精，正气存内，邪不可干；正气胜邪，邪不发病；正气亏虚，正不胜邪，邪气内侵弥漫；正不胜邪，宿疾发作；饮食所伤、内伤七情也可引动里伏之邪而发作。 2慢性萎缩性胃炎与伏毒的关系 慢性萎缩性胃炎是现代医学名词，根据患者的主要临床表现可归属于中医学的“痞满”“嘈杂”“胃痞”“嗳气”等范畴。慢性萎缩性胃炎患者的病程长，病情反复发作，常因饮食、情志、外邪侵袭而反复发作，可变生胃癌；不同个体及同一个体在疾病的不同阶段临床表现各异，是患者的正气和伏毒抗争的结果。慢性萎缩性胃炎是因为外感六淫之邪未及时治疗或治不得法，或饮食所伤、内伤七情导致邪毒内伏于脾胃所致。脾为土脏，喜润恶燥，易感湿邪，湿邪内伏而成湿毒，湿毒内侵，伏着脏腑，阻于中焦，则见脘痞，纳呆，嘈杂，嗳气等。湿毒之邪蕴结，胶结壅滞，日久则入血入络，湿阻毒损，出现瘀结征象。湿邪蕴积日久，其性险恶，危害更大，故湿毒乃湿邪之甚。“湿毒”首见于《素问·五常政大论》[1]：“阳明在泉，湿毒不生，其味酸，其气湿。”脾胃虚弱是湿邪产生的基础，湿邪内蕴日久可化为湿毒。无论外毒、内毒，“伏毒”是在正虚的基础上,复加内外多种致病因子的侵袭而酿成。“正气存内，邪不可干。”“邪之所奏，其气必虚。”正气不足（脾胃虚弱），又或饮食辛辣燥热，或再次感邪，或内伤七情引动“伏毒”，新邪与伏毒相合侵袭人体，正邪交争，损及脾胃，脾胃虚弱，正气不固，外邪入侵，感而化湿化热；运化不健，则水湿内停，湿自内生，蕴而化热，日久成毒，毒损胃络，气血瘀滞，而出现腺体萎缩、肠化，胃镜下可见胃黏膜苍白，血管显露，颗粒增生。白主虚，黏膜苍白是虚的见证；紫主瘀，血管显露，颗粒增生是瘀结的表现；幽门螺杆菌感染是毒的物质基础，虚、毒、瘀共存于本病的不同时期，交互为患。正气不足（脾胃虚弱）是本病的病理基础，邪毒内伏是本病发生、发展的重要条件，二者缺一不可。正邪的斗争贯穿了疾病的始终，决定了疾病的发生、发展和转归。 3从伏毒论治萎缩性胃炎的临床思路 本病为湿热邪毒感染日久，内伏于脾胃，在脾胃虚弱时发病，符合伏毒致病的特点，可用伏毒理论指导本病的治疗。正确处理正邪关系在本病的治疗中显得尤其重要，要治疗本病当从扶助正气和祛除伏毒两方面入手。伏毒的治疗当使用透托法，透当透邪外出，托当扶助正气。根据内经“血实宜决之”“结者散之”“留者攻之”“虚者补之”的理论，慢性萎缩性胃炎治疗应从虚、毒、瘀入手，用健脾益气、清热解毒、化瘀散结三法同治，可扶助正气、祛除邪毒、消散瘀结，邪祛正安，胃黏膜萎缩得到逆转。蒋老认为慢性萎缩性胃炎的基本治疗原则应是健脾益气、化湿解毒、化瘀散结，以伏毒理论为指导提出健脾解毒散结法治疗慢性萎缩性胃炎。 顾护正气 蒋教授认为慢性萎缩性胃炎的发生是从正常胃黏膜-慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎的过程，本病初期多无症状，常因饮食、情志、外邪侵袭而反复发作，病程长，病情反复，符合伏毒致病的特点。由于正虚是伏毒致病的必要条件，而慢性萎缩性胃炎由情志、饮食、外邪、药物等因素引起脾胃损伤，脾虚是本病的病理基础，贯穿疾病的始终。随着病情的发展，可出现脾气虚、脾阳虚、脾阴虚，或气损及阳而气阳两伤；或气损及阴而气阴两虚；或阴损及阳、阳损及阴而阴阳两虚。因此，益气健脾法是治疗慢性萎缩性胃炎的固本之根本大法，是逆转、延缓病情、预防复发的关键措施，在整个治疗过程中是基础。 透邪外达 蒋教授认为幽门螺杆菌感染在本病的发生、发展中扮演者重要角色，是本病的湿毒之邪，治疗中应注意透邪外出。“透法”是指运用轻清透达药物引导伏毒由表而解，由深出浅，由里达外，是伏毒治疗的重要方法。气机郁滞、毒阻胸膈者，症见胸闷胁痛、吞咽梗阻者可用宣透法，常用紫苏叶、薄荷、豆卷、杏仁等；湿困脾胃者，症见纳呆、恶心欲吐，舌苔厚腻者，可用渗透法，常用茯苓、薏苡仁、车前子、白豆蔻等；湿热内蕴者，症见胃脘灼热、口干口苦，舌苔黄腻者，可用清透法，常用蒲公英、败酱草、黄连、黄芩；胃络瘀阻者，症见胃痛拒按，痛处固定不移，舌质紫暗者，可用通透法，常用郁金、延胡索、桃仁、三七等；胃阴不足者，症见口干舌燥，舌质红，苔少者，可用润透法，常用沙参、麦冬、玉竹、石斛、百合等。 分期论治 根据伏邪伏则无机可循，发则有证可辨的特点，可将慢性萎缩性胃炎分期论治。 活动期 患者出现胃脘胀痛、痛连两胁、胸闷嗳气、脉弦等气滞证候，可在健脾益气的基础上加用疏肝理气之品；患者出现胃脘灼热疼痛、口干口苦、舌红苔黄脉数等脾胃湿热证候，可在健脾益气的基础上加用清热利湿之品；患者出现胃脘刺痛拒，痛有定处，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩等血瘀证候，可在健脾益气的基础上加用活血化瘀之品。 缓解期 患者表现为胃脘胀满、神疲纳呆、四肢倦怠、气短懒言、大便溏薄等脾虚证候，治以健脾益气，方以异功散加味；饥不欲食、口燥咽干、消瘦乏力、大便干结、舌红少津、脉细数等胃阴虚证候，治以养阴生津益胃，方以益胃汤加减。脾胃虚损是一个渐进的过程，脾胃功能的恢复也是慢性过程，缓解期也应该坚持治疗，培补脾胃元气，促进邪毒外泄。 典型医案 医案1 患者，男，40岁，因“胃脘胀痛2年余”入院。初诊 (2014-06-20)：患者2年前开始出现胃脘部胀痛，无反酸及嗳气，偶有胃脘灼热，2个月前就诊于湘雅三医院，胃镜检查:浅表糜烂性胃炎，病理检查：（胃窦黏膜）灶性肠化，确诊为慢性萎缩性胃炎，给予奥美拉唑、胃复春、铝碳酸镁口服，症状未见缓解。现症见：胃脘部胀痛，偶有胃脘灼热，纳食可，夜寐安，二便调，舌质红，苔薄黄，脉细弦。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：痞满；辨证：脾胃虚弱，湿毒内蕴；治法：健脾益气，清热解毒；拟方健脾益气解毒汤加减，处方：党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，麦芽15 g，淮山药20 g，薏苡仁20 g，蒲公英20 g，败酱草20 g，黄连7 g，木香7 g，延胡索15 g，白芍20 g，三七5 g，甘草3 g，14剂。水煎服，1剂/d，分2次服。 2诊（2014-07-05）：胃脘部胀痛明显减轻，胃脘灼热消失，纳食可，夜寐安，二便调，舌质红，苔薄黄，脉细弦。原方减白芍，加百合20 g，14剂。水煎服，1剂/d，分2次服。 3诊（2014-07-30）：患者偶有胃脘胀。上方加减治疗后，复查胃镜：慢性浅表性胃炎，病检：（胃窦黏膜）慢性浅表性炎。 按： 此患者症状少，胃脘部胀，隐痛，偶有灼热，脾胃虚弱，健运失司，气机不畅故胃脘胀，隐痛，湿毒之邪灼伤胃络故灼热，以健脾益气，清热解毒为法，党参、白术、茯苓、陈皮健脾益气，麦芽、淮山药、薏苡仁消食助运，蒲公英、败酱草、黄连清热解毒，木香调畅气机，延胡索、三七化瘀生新止痛，促进黏膜修复，白芍配甘草酸甘化阴益胃，2诊加用百合养胃阴，以防热毒之邪久灼伤阴。 医案2 患者，男，40岁，湖南娄底人，因“胃脘胀痛2个月余”入院。初诊（2013-06-24）：患者2个月前开始出现胃脘部胀痛，反酸，嗳气，胃脘灼热，就诊于安徽省人民医院，胃镜检查:浅表糜烂性胃炎，十二指肠球部溃疡A1，HP(-)。病理检查：（胃窦黏膜）部分腺体灶性肠化，确诊为慢性萎缩性胃炎，十二指肠球部溃疡，给予兰索拉唑、胃复春、铝碳酸镁口服，症状未见缓解。现症见：胃脘部胀痛，灼热，反酸，纳呆，口干口苦，夜寐不安，小便黄，大便溏，黏滞，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。西医诊断：（1）慢性萎缩性胃炎；（2）十二指肠球部溃疡；中医诊断：胃脘痛；辨证：肝胃不和、湿毒内蕴；治法：疏肝和胃、清热解毒，拟方健脾益气解毒汤合乌贝散加减，处方：党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，麦芽15 g，淮山药20 g，薏苡仁20 g，蒲公英20 g，败酱草20 g，黄连10 g，木香10 g，延胡索15 g，白芍20 g，三七5 g，甘草3 g，乌贼骨15 g，浙贝母10 g，黄芩15 g，白及10 g，14剂。水煎服，1剂/d，分2次服。 2诊（2013-07-10）：胃脘部胀痛，灼热，反酸明显减轻，纳食增加，口干口苦，夜寐不安，小便黄，大便溏，黏滞，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。前方浙贝母改15 g，加百合20 g，14剂。水煎服，1剂/d，分2次服。 3诊（2013-07-24）：胃脘部灼热，反酸消失，胃脘隐痛，进食后胃脘胀，纳谷不香，口干口苦，夜寐安，小便黄，大便一日一行，质软，色黄，舌质红，苔薄黄腻，脉弦数。前方继服30剂。 4诊（2013-08-26）：胃脘部隐痛，进食后胃脘胀，纳食可，无口干口苦，夜寐安，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦。去黄芩、乌贼骨、浙贝母，继服30剂。 上方随症加减调服半年，复查胃镜：慢性浅表性胃炎，病检：（胃窦黏膜）慢性浅表性炎。 按： 患者以胃脘部胀痛，反酸，嗳气，胃脘灼热为主症，西医诊断为十二指肠溃疡，慢性萎缩性胃炎，经规范抑酸护胃，保护胃黏膜治疗2个月，溃疡一般都能愈合，不适症状考虑由慢性萎缩性胃炎所致。胃脘部胀痛，反酸，嗳气，胃脘灼热，纳呆，口干口苦，夜寐不安，小便黄，大便溏，黏滞，舌质红，苔黄厚腻，脉弦数，均为脾胃湿热的表现。患者嗜食辛辣及肥甘之物，湿热之邪内生，日久不解而成热毒之邪，热毒灼伤胃络，故胃脘灼热疼痛，胃气上逆则反酸，脾胃为热毒所困故胃脘胀满，纳呆，故以大剂量黄连、黄芩清脾胃之热，蒲公英、败酱草加强黄连清热之功，薏苡仁利湿，党参、白术、茯苓、陈皮健脾益胃，防大剂量凉药再伤脾胃，乌贼骨、浙贝母中和胃酸，白及、三七活血祛瘀生新，促进胃黏膜修复，延胡索行气止痛，白芍、甘草酸甘化阴，柔肝止痛，使湿祛热清毒解，脾胃功能恢复，胃黏膜得以修复。