安徽中医药大学：张珊珊，郭锦晨 安徽中医药大学第一附属医院神经内科：王艳昕
关键词 王艳昕；阿尔茨海默病；脾肾；本虚标实；临床经验
阿尔茨海默病（Alzheimer'sdisease，AD）是一种 进行性发展的致死性神经退行性疾病，临床表现为认 知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退， 并有各种神经精神症状和行为障碍。中医对 AD 的描 述可散见于“健忘”“善忘”“呆病”“文痴”“痴呆”“郁 证”“癫疾”等 [1] 。随着人口老龄化速度的加快，AD 已经成为了老年人的多发病和常见病，病情复杂，病 程较长，给家庭和社会带来了极大的负担。安徽中医 药大学第一附属医院的王艳昕主任从事脑病研究工 作 20 余年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师 学习，现将其从脾肾论治 AD 的学术思想和治疗经验 总结如下。
病因病机
《现代中医神经病学》 [2] 中将 AD 的病因病机归纳 为髓海空虚、肾精亏损、气血不足、肝郁气滞、肝阳上 亢、痰浊上蒙、瘀阻经络。古医籍记载痴呆的病因病 机复杂多样，如明代张景岳《景岳全书·杂病谟》所言： “痴呆病，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思 虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐成痴呆，言辞颠倒，举动 不经，或多汗，或善愁。其证则千奇百怪，无所不至”。 陈士铎《辨证录·呆病门》亦云：“然而呆病之成，必有 其因，大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气 之衰，肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土制水，而 痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不 清，而成呆病矣”。王艳昕主任认为 AD 多发于老年人， 主要病因是脾虚和肾虚，尤其与肾精的亏虚关系尤为 密切。
1 痴呆与脾
王主任认为，痴呆的病位在脑，然脾与脑的主要 功能活动密切相关。脾胃为后天之本，气血生化之源， 气血旺盛，肾精才能得以补充。年老之人，脾胃虚弱， 水谷精微不能化为精血，脑髓失充则发痴呆之证 [3] 。 王清任《医林改错脑髓说》云：“灵机记性在脑者，因饮 食生气血，长肌肉就，精汁之清者，化而为髓，由脊骨 上行入脑，名曰脑髓”。可见脾化生水谷精微，产生气 血精液，充养脑髓，则神识清楚；若脾胃功能失调，不 能化生气血精液，脑髓失养，则发生记忆障碍，如《灵 枢·平人绝谷》云：“神者水谷之精气也”。《灵枢·本神》 云：“脾藏营，营舍意”，脾亦主思。脾胃为后天之本， 气血生化之源，脾胃功能直接影响“脾藏意主思”功能 的正常发挥。“脾藏营，营舍意”是脾能化生营气，以 营养意的具体体现；脾主思则体现了脾为气机调节之 枢纽，主情感的内在转变。大脑的主要功能是主七情 和五志，而脾脏与情志活动密切相关，若脾的功能失 常，脾藏意主思功能不能正常发挥，大脑活动受限，患 者会出现词不达意、失算失认、言语错乱、时空混淆等 临床表现。
2 痴呆与肾
中医认为肾主骨、生髓，上通于脑，脑为髓之海， 肾精与脑髓密切相关 [4] 。《灵枢·经脉》曰：“人始生， 先成精，精成而脑髓生”，说明脑髓生成与先天之精的 密切关系；肾精亏虚则髓海失养，发为痴呆；精血同 源，肾精亏虚也可导致肝阴亏虚，肝肾精血亏虚，则髓 海空虚益甚，发为痴呆 [5] ；《灵枢·海论》：“髓海不足， 则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。《医 学心悟》亦指出“肾主智，肾虚则智不足”。《医方集 解·补养之剂》曰：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则 志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。人至老年后， 肾中精气虚衰，脑髓失养，髓海渐空，以致痴呆。《素 问·上古天真论》云：“八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形 体皆极”，说明机体的盛衰与肾气的强弱息息相关。 《医林改错·脑髓说》曰：“高年无记性者，脑髓渐空”， 唐容川《中西汇通医经精义·五脏所藏》曰：“记在何处 则在肾经。益肾生精，化为髓而藏于脑中”。可见肾 精和记忆的关系尤为密切。随着年龄增长，肾中精气 衰少，脑髓失养，是痴呆的基本变化。
3 痴呆与脾肾
脾肾功能正常是预防老年痴呆的重要条件之一。 脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，肾主藏 精。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾中精气依 赖于脾胃化生水谷精微的充养；脾胃转化水谷精微则 必须借助于肾阳的温煦。“非精血无以立形体之基，非 水谷无以成形体之壮”，脾肾任何一脏功能失常，都会 影响他脏功能的正常发挥。年老之人，脾肾受损，脏腑 功能失调，以致痰浊内生，蒙蔽清窍，而成痴呆。《本草 备要》言：“人之记忆，皆在脑中”，脾肾功能失常，脑失 所养，出现健忘、反应迟钝、记忆力减退等临床症状。
从脾肾论治
王主任根据本病本虚标实的病机特点，以温补脾 肾、开窍化痰为法，以五子衍宗丸合洗心汤加减。五 子衍宗丸原为肾虚不育而设，旨在益精填髓、补益肾 气，由五味子、枸杞子、车前子、覆盆子、菟丝子五味药 组成，其中五味子、枸杞子、覆盆子、菟丝子为补肾益 精之品，车前子虽无益肾之功，但“古人用补肾之药， 必兼利水，泻其无形之火也，乃取寓补于泻之意”。现 代药理研究五子衍宗丸治疗阿尔茨海默病与其具有 抗氧化损伤、增强免疫力等有密切关系 [6] 。洗心汤出 自陈士铎《辨证录·呆病门》，全方由人参、茯神、半夏、 陈皮、神曲、甘草、附子、石菖蒲、酸枣仁等组成，化痰 开窍，通阳扶正。方中半夏、陈皮理气燥湿化痰；配伍 人参、茯神，意在“不祛痰则正气难补，补正气而因之 驱邪”。中医历来有“怪病多由痰作祟”的观点。如痰 浊上犯头部，蒙蔽清阳，则可见“痰迷心窍之头痛、眩 晕、呆钝健忘、神昏癫狂等证” [7] 。石菖蒲开窍醒神，化 湿宁神；酸枣仁补心益肝安神；佐以少量附子以温通 阳气。两方合用共奏温补脾肾、开窍化痰之功。王主 任在治疗的同时注重精神调理和饮食调节，嘱咐家属 帮助患者树立正确的疾病观，要正确认识、对待疾病， 避免情绪刺激；患者平日饮食宜清淡，合理膳食，养成 良好的生活习惯。
病案举例
张某，男， 87 岁， 2014 年 9 月 30 日初诊。主诉： 情绪低落，判断力差，失算失认，行动迟缓，头晕身重， 气短懒言，词不达意，患者近期记忆力明显下降（近事 遗忘），生活不能自理，大小便失禁，夜尿频多，纳谷不 香，舌黑，边有齿痕，脉沉弱，尺脉尤甚等。王主任四 诊合参，辨为脾肾两虚夹痰之证，患者 87 岁，已属高 龄，脾肾渐损，气血生化无源，髓海空虚，清窍失养，可 见判断力差，失算失认，气短懒言，词不达意，记忆力 下降等症状；气短懒言，纳谷不香，大小便失禁，夜尿 频多，纳谷不香，舌黑，边有齿痕，脉沉弱，尺脉尤甚为 脾肾两虚之象；脾肾两虚，脏腑功能失调，以致痰浊内 生，蒙蔽清窍，使神明不清，行动迟缓，头晕身重。治 以温补脾肾、开窍化痰，药用五味子 10g ，枸杞子 10g ， 车前子 10g ，覆盆子 15g ，菟丝子 15g ，陈皮 10g ，法半夏 10g ，黄芪 20g ，党参 15g ，白术 10g ，山药 12g ，金樱子 15g ，桑螵蛸 12g ，益智仁 10g 等。 14 剂， 1 剂 /d ，水煎 分 2 次口服。同时嘱咐家人在患者精神和饮食方面 多加调护。 2 周后患者夜尿减少，纳多，但余症改善不 明显，复诊上方去金樱子、桑螵蛸、益智仁，继服 14 剂， 1 剂 /d ，水煎分 2 次口服。 2 周后再诊，患者记忆力稍 有改善，对答稍切题。嘱患者继服 1 个月巩固疗效， 1 个月后患者记忆力明显改善，精神状态良好，可以提 笔写字，对答切题。
结 语
中医药在治疗 AD 过程中显示独特的优势，但仍 存在一些不足之处，很多病例报道都未采用公认、客 观的疗效评定标准，难以准确评价中医药治疗 AD 的 临床疗效，同时制订适合中医症候学的临床评价标准 也是亟需解决的 [8] 。王主任治疗 AD 时，重视脾肾两 脏受损对痴呆的影响，以温补脾肾、开窍化痰为法，同 时注重精神和饮食调理。这种独特的诊疗方式在临 床实践中取得良好的效果，值得我们学习和借鉴。
参考文献
[1] 魏录翠，胡国恒，匡艳红 . 中医对老年性痴呆的认识 [J]. 江西中 医学院学报，2009，21（1）：4-6.
[2] 鲍远程 . 现代中医神经病学 [M]. 北京：人民卫生出版社，2003.
[3] 苏芮，韩振蕴，范吉平 .阿尔茨海默病中医病因病机探讨 [J]. 中 华中医药杂志，2010，25（5）：743.
[4] 刘公望 . 中医对阿尔茨海默型老年性痴呆病程之探讨 [J]. 天津 中医药，2005，22（6）：514-516.
[5] 史通方 . 中医学对老年痴呆范畴及病机的认识 [J]. 山西中医学 院学报，2007，8（6）：5-6.
[6] 孙志伟，李玉洲，张长城 . 五子衍宗丸药理作用及其临床研究 进展 [J]. 亚太传统医药，2012，6（12）：181.
[7] 李亚明 . 中医药防治阿尔茨海默病的思路与方法 [J]. 中国临床 康复，2005，9（24）：145.
[8] 马妍 . 老年性痴呆从肾论治临床研究概要 [J]. 河北中医，2012， 34（7）：1106.