麻黄细辛附子汤临床发挥、方药用法、方证释义

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【方剂组成】麻黄二两(去节) 细辛二两 附子一枚(炮,去皮,破八片)。

【方药用法】上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

【方证释义】本方功能温经扶阳,发汗散邪。方中麻黄解表邪,附子温肾阳,细辛气味辛温雄烈,佐附子以温经,佐麻黄以解表。三味药合用,于温阳中促进解表,于解表中不伤阳气,为表里兼治之剂。主治太少两感证。本方证是以阳气不足,外感风寒为主要病机的病证。症见发热,恶寒,头痛,无汗,手足逆冷,舌淡苔白,脉沉而无力。

【主治病证】少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。(伤寒301)。

【临床发挥】《十便良方》:“指迷附子细辛汤,头痛连脑户,或额间与眉相引,如风所吹,其脉微弦而紧,谓之风冷头痛即本方加川芎、生姜。”

《证治准绳》:“麻黄附子细辛汤治肾脏发咳,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎,又治寒邪犯齿致脑齿痛,宜急用之,缓则不救。”

《医贯》:“太阳证头痛发热者当脉浮而反沉,又似少阴矣,故用麻黄附子细辛汤。”

《兰室秘藏》:“少阴经头痛,三阴三阳经不流行,而足寒气逆为寒厥,其脉沉细,麻黄附子细辛汤为主。”

《张氏医通》:“若暴恶声不出,咽痛异常,卒然而起,或欲咳而不能咳,可无痰,或清痰上溢,脉多弦紧,或数疾无伦,此大寒犯肾也,麻黄附子细辛汤温之,并以蜜制附子噙之,慎不可轻用寒凉之剂。”

少阴阴盛阳虚兼表证陈亦人对本方证有深刻体会,他说:少阴阴盛阳虚兼表证的原文仅有两条,而且文字极简,但已突出了辨证论治的关键,脉沉为少阴阳虚,发热为外兼表证,故治用温阳发汗法。然而阳虚禁汗,太阳病篇已有病人有寒不可发汗的明川,因为发汗能发越阳气,阳气外越则里阳更虚,势必发生其他变证。何以本证却能使用汗法?这有两点根据,一是病程很短,301条“始得之”,302条“得之二三日”,二是“无里证”,阳虚尚不太甚,自注“以二三日无里证,故微发汗也”,就是说明。其中微发汗的“微”字,极有意义,不同于麻桂相伍的单纯解表发汗,而是麻黄与附子相伍,一以温阳,一以发汗,赵嗣真说:“熟附配麻黄,发中有补”,寒邪较甚佐细辛,即麻黄附子细辛汤。寒邪较轻佐甘草,即麻黄附子甘草汤。发热何以称“反”?因为少阴病的特点是无热,所以称为“反发热”,说明不是少阴病本身的发热,而是少阴病兼太阳表证,后世因名为太少两感。有主张六经都有表证,这两个汤证是少阴病本身表证,似亦言之有理,但混淆了表里的界限,造成概念错误。其实少阴与太阳并见,并非仅有温阳发汗一法,也有宜先治其里的。如92条“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤”。发热头痛为太阳病,太阳病脉当浮而不当沉,故说“脉反沉”。从脉沉推断为少阴里虚,故虽有表证也当先治其里。从条文表面来看,都有发热脉沉,只是一以少阴病为主,故称“反发热”,一以太阳病为主,故称“脉反沉”。

何以一是表里同治,一是先温其里,主要取决于里阳虚的程度。但92条仅提到“脉反沉”,与301条的脉沉一样,怎么能作为先温其里的根据?必须前后联系起来比较分析,才能有比较全面深入的认识。92条先温其里与302条的“无里证”相较,必然还有其他里阳虚证,只是未明言罢了。因为91条“伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里,后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”

已经明确交待了救里、救表的标准,所以本条举脉略证,这是《伤寒论》互文见义的特点,必须联系互勘,才能避免局限片面。

关于麻黄附子细辛汤的方义,大多注家皆就太阳少阴两经解释。陈亦人有自己的体会,他说:该方主要作用是温经通阳,不但温阳散寒,而且温经除痹。临床运用的范围很广,并不限于少阴兼表证,也不一定有发热,反复发作的风寒头痛、风寒齿痛、关节痛、嗜睡症等,使用本方均有良效。本人曾以本方合芍药甘草汤治愈多例寒象偏甚的坐骨神经痛。还以本方加味治愈一例危重的瘖痱证。(《伤寒论求是》98页)


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