妊娠期糖尿病筛查指标和筛查时机的研究进展(一)

【摘要】妊娠期糖尿病的发病率呈逐年上升趋势，越来越受到产科界的关注。妊娠期糖尿病的筛查是一个争论的热点，大量学者都在开展早期筛查指标的相关研究，取得了一些共识，但仍未达成统一。

　　【关键词】妊娠期糖尿病；血糖；筛查
　　妊娠期糖尿病（gestational　diabetes　mellitus,　GDM）是指在妊娠期间首次发现或发生的糖代谢异常［1］，是妊娠期常见的并发症之一，发生率逐年升高,　在国内外产科界正受到越来越多的关注。GDM可使围产期及新生儿并发症发生率和死亡率增高，同时GDM孕妇以后患糖尿病的机会明显增加，因此，GDM的早期筛查十分重要。
　　目前多数学者建议在妊娠24～28周行GCT（50g葡萄糖激发试验）进行GDM筛查，50g葡萄糖筛查≥7.8mmol/L为糖筛查异常，50g葡萄糖筛查≥11.2mmol/L的孕妇，为GDM的可能性极大。对糖筛查异常的孕妇检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病；空腹血糖正常者进一步行OGTT（75g葡萄糖耐量试验），OGTT其中有1项高于正常值，诊断为糖耐量异常；有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病［2］。但是由于GCT切点取值仍未统一，漏诊率高，需口服糖水后1h抽血查血糖值，操作不便而测定值受影响因素干扰大；并且应用GCT做GDM筛查时机多在妊娠24周以后，筛查阳性后需再经过OGTT试验确诊之后，才能根据血糖监测的结果实施饮食控制或胰岛素治疗，这样一来分娩之前对GDM实施干预的时间窗太小，以致于虽然可以控制血糖,但要通过这样短暂的干预真正改善临床结局委实困难。所以学者们试图开发新的指标来筛查GDM。现将近年来提出的妊娠期糖尿病筛查指标和筛查时机综述如下。
　　1空腹血糖
　　有文献报道［3］GCT与OGTT结果不甚一致，而空腹血糖（FBG）与OGTT相关性更好，FBG≥5.6mmol/L，96%的孕妇经OGTT可诊断为GDM。deAguiar等［4］研究显示：以FBG代替GCT，以FBG≥5.2mmol/L为阳性，能够取得理想的敏感度和特异度，分别为81.3％和74.4％，此法虽有一定漏诊率，但可节约费用，提高患者依从性，大大缩短检查时间。但Sacks等［5］对5557例孕妇首次产前检查即行空腹血糖检查，FBG在5.6～6.9mmol/L之间即行OGTT，结果发现其特异性不高，仅为43％，不适合用做GDM筛查。这可能与妊娠期间激素水平变化使得妊娠成为生理性的胰岛素抵抗状态有关，妊娠期糖代谢与非妊娠期不同,正常孕妇整个孕期空腹血糖随孕周增加而降低，故通过FBG筛查GDM敏感性和特异性不高。
　　2随机血糖
　　随机血糖测定方便、快捷，患者依从性好。随机血糖与空腹血糖相比，不受孕周的影响。Campbell等［6］对45例健康单胎初产妇，分别于孕16周、26周、36周和产后6周给予标准餐，测定其餐前和餐后30min、60min、90min和120min的微量血糖，27周左右时行100gOGTT，结果显示：正常孕妇整个孕期除空腹血糖随孕周增加有所下降，餐后不同时间的血糖在整个孕期无明显差异。
　　Stangenberg等［7］对1500例正常孕妇，分别于孕早、中、晚期从8：00～17：00间共测定随机血糖6969例次，结果同样显示餐后血糖水平不受孕周的影响，也不受1天内时间差异的影响，因此认为，除了传统的筛查方法外，随机血糖检测可作GDM的补充筛查试验，在任何孕周均有参考意义。而且Ostlund等［8］对4918例孕妇间隔4～6周测1次随机血糖并做好记录，所有孕妇于孕28～32周行OGTT，结果发现取随机血糖值8.0mmol/L为界点时,对≥8.0mmol/L者行OGTT，发现GDM的敏感性为47.5%，特异度97%；若对随机血糖值≥8.0mmol/L和有大于胎龄儿（LGA）分娩史、糖尿病家族史者行OGTT，则能发现所有的GDM和44.7%的妊娠期糖耐量降低（GIGT）。认为对随机血糖值≥8.0mmol/L和有LGA分娩史、糖尿病家族史者行OGTT，是GDM筛查的简单有效的措施。但是，其取值在哪一点有更高的敏感性和特异性可能还难以统一。
　　350g葡萄糖激发试验（GCT）
　　目前国内外临床最广泛应用的GDM筛查方法是GCT，即随机口服50g葡萄糖，测1h静脉血糖。ADA推荐以血糖值7.8mmol/L为界值，达到该值者需行OGTT试验进一步确诊。孕妇的糖代谢有特殊的变化，到妊娠中晚期孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低，为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，机体若不能代偿性增加胰岛素分泌，克服胰岛素的相对不足，即可发生GDM［2］。通常，多数学者建议GDM筛查时机在24～28周。但是，并没有依据说明在24～28周筛查是最理想的时机，既能识别出GDM并能得益于相应的治疗。而且有学者置疑，GCT做GDM筛查时机多在妊娠24周以后，筛查阳性后需再经过OGTT试验确诊，之后才能根据血糖监测的结果实施饮食控制或胰岛素治疗，这样短暂的干预能否真正改善临床结局。因此有人认为在孕早期进行糖尿病筛查更适宜。Nahum等［9］对255例妊娠妇女，妊娠14～18周行GCT，如服糖后1h血糖≥7.5mmol/L视为GCT阳性，随后行OGTT诊断GDM，GCT阴性者于妊娠24～28周重复上述步骤，此法56％GDM患者于妊娠16周左右，得到诊断并进行必要治疗。Bartha等［10］对3986例妊娠妇女于第一次产前检查即行GCT，以服糖后1h血糖≥7.8mmol/L视为GCT阳性，随后行OGTT，统计有27.7％GDM较早得到诊断，改善其妊娠结局。从而建议将GCT做GDM筛查时机提前到妊娠18周前。
　　4糖化血红蛋白（GHb）
　　糖化血红蛋白是正常血红蛋白糖化后生成的产物，包括HbAIa、HbAIb、HbAIc，其中HbAIc是主要成分。HbAIc在体内缓慢连续生成而且不需要酶的作用，其值反应患者体内取血前1、2月平均血糖水平，通常血HbAIc＞6%为异常［11］。HbAIc的测定是评价人体内长期糖代谢情况的方法。自20世纪70年代成功用于内科糖尿病患者的监测，HbAIc作为糖尿病筛选、诊断、血糖控制、疗效考核的有效检测指标，在临床得到广泛应用，随后用于妊娠期糖尿病（GDM）。Agarwal等［12］对430例妊娠妇女作一个潜在的筛查试验发现，HbAIc为5%时的敏感度达到92.1％，阴性预测值为86.9％。目前HbAIc测定已在一些发达国家推广应用，中国部分医院也列为糖尿病患者监测的常规项目，因为每1％的HbAIc代表了2mmol/L的血糖变化，故在用HbAIc估计血糖水平时，微小的偏差即有一个放大效应，HbAIc测量方法准确度高。但是HbAIc除糖尿病外，其他如：尿毒症、甲亢、肾衰等疾病中也可增高，另外妊娠、溶血性疾病或HbF血症时，HbAIc变化较大。因此一些问题如：巨大儿的预测，糖尿病的筛查及诊断上还存在争议。主要原因是：实验方法的精确度与准确度未达到理想标准；对不同种族HbAIc存在的差异国际无统一标准；试剂盒标准不一，参考范围不一，参考值范围不一，不适宜各研究结果间进行比较。论文网在线WWW.LUNWENWANG.COM
　　5糖化血清蛋白（GSP）
　　GSP是血清中的白蛋白与葡萄糖发生缓慢的非酶促糖化反应的产物，它反映患者体内检测前2～3周的平均血糖水平。马勇等［13］对136例妊娠妇女在妊娠24～28周行FBG、GCT、HbAIc和GSP的检查发现：GSP取值285μmol/L时，敏感度为88.9％，特异度为98％，可*性为94.1％，阳性预测为96.9％，在四项指标中最为理想，这与Rahlenbeck等［14］报道结果近似。在一日内GSP变异小，且受进食影响小，可随时测定。GSP在尿毒症、甲亢、肾衰等疾病中几乎均正常，另外妊娠、溶血性疾病或HbF血症时，GSP变化不大，很少受干扰。GSP检验方法快速、简单、实用、取血量少，不易受其他因素影响，对GDM诊断和筛查有较高的敏感性和特异性，有专家建议GSP可作为GDM诊断筛查的指标。但是针对GSP作为GDM筛查指标的研究还不多，研究样本量不够大，而且其切点取值尚未统一，筛查时机尚未确定，因此还需要进一步大规模地临床试验。如果其筛查的灵敏度与特异度得到证实和肯定，则GSP有可能在临床上取代GCT。