浅述吕英从“阳明大降机”理论论治儿童肿瘤的临床经验
吕英教授为广东省名中医， 现任南方医院李可中 医药学术流派国家传承基地主任、 南方医院古中医疑 难杂病诊疗中心治未病中心主任。从事中医临床近 30 年， 在儿童肿瘤防治工作中具有较高的理论造诣和 丰富的临床经验， 临证之时以 《易经》 为根本， 以 《黄帝 内经》 为宗旨， 以六经辨证为大法， 以伤寒方药为医 剑， 运用纯中医防治临床疑难杂症和急危重病。立志 通过中医之路报效国家， 继承和发扬李可老中医的学 术思想， 探索一条行之有效的中医师承教育之路， 培养 一批会看病的纯中医临床型人才。
《道德经·第二十五章》 有云 : “人法地， 地法天， 天法道， 道法自然。 ” 天下万物同出一理， 人乃万物之 灵， 亦为天地之产物， 天地一大宇宙， 人身一小宇宙， 天 人合一， 故天地一气升浮降沉， 人身应之， 气机先降后 升， 降入土下水阴中， 降的越深， 阳根越深固， 元气越充 足。故西方阳明燥金之气顺降则人身一气周流， 循环 无端， 生生不息。
立足上述观点， 吕英教授认为气一元论为中医学 之理论基石， 该理论认为“气” 是宇宙天地的本原， 是 构成万物的基本元素， 正如《素问·宝命全形论》 所 云 : “天覆地载， 万物悉备， 莫贵于人， 人以天地之气 生， 四时之法成。 ” 故人乃禀天地阴阳四时五行之气化 合而生， 阴为阳之基， 但人之生机以阳为主， 即“阳生 阴长， 阳杀阴藏” 之理。因此人身阳气的敛、 降、 藏、 蓄 可反映阳根是否深固， 生机是否旺盛。大气之始降对 应 “主气” 中五之气阳明燥金， 立足人身， 气机运行遵 循着同样的自然规律， 故李可老中医提出“阳明之降 乃人身最大降机” ［1 ］ 。
纵观古今， 大多数医家都从脏腑经络角度把“阳 明” 单纯解释为胃和大肠， 由此便丧失了“阳明” 的本 来面目， 那么下文将按照历史源流发展的角度去解读 吕英教授对于 “阳明” 的看法， 从而得出“阳明之降乃 人身最大降机” 的结论， 以还原“阳明” 和“阳明大降 机” 的真面目。
1 “阳明” 和 “阳明大降机” 理论源流
1. 1 首论于 《黄帝内经》 《素问·至真要大论》 曰: “帝曰: 阳明何谓也? 岐伯曰: 两阳合明也” 。对于 “两 阳合明” 的问题， 目前大多数医家都片面的理解为阳 明就是阳气极盛之意。那么刘力红老师在《思考中 医》 中解释: 两阳合明“是把阳气从一种生发的状态、 释放的状态收拢聚合起来， 使它转入蓄积收藏的状态， 这个才叫两阳合明， 这个才与阳明的本义相符” 。因 此说 “合是聚合的意思， 是合拢的意思， 这个合正好与 开相对应， 不是叠加的意思， 是合拢的意思， 这个合正 好与开相对应， 不是叠加的意思， 不是一加一等于二的 意思， 即如 《说文解字》 中解释‘合’ 曰‘合口也’ 。 ” ［2 ］ 故阳明其实是一种阳极转阴的气机运行状态。且《素 问·天元纪大论》 曰 : “阳明之上， 燥气主之。 ” 可知燥 为阳明本气， 其性凉， 主肃降， 乃秋天之气， 对应五行属 金。犹如自然界秋气燥金来临之季， 草木之枯萎、 水泉 之涸竭， 即为燥金用事之象。那么根据 “有验于天者， 必有验于人” 之理， 故西方阳明燥金之气顺降则人身 阳气归位、 元气增强， 如此一气周流方能循环无端、 生 生不息。
1. 2 落实于 《伤寒论》 《伤寒论》 是医圣张仲景“勤 求古训、 博采众方” ， 在秉承 《周易 》 《黄帝内经》 的基础 上， 结合理法方药将六经辨证纯熟地运用于临床的体 现。其立方施治尤重中州之气， 始终贯彻“用中” 和 “执中” 理念。正如《伤寒论》 第 184 条所云 : “阳明居 中， 主土， 万物所归， 无所复传……” 。阳明位居中焦， 又与五行之土同气相求， 故具有土金合德之性， 土为万 物之母， 无土不成世界， 万物土中生， 万物土中藏， 万物 土中灭， 因此 “阳明之降乃人身最大降机” 。且《伤寒 论》 第 270 条有云 : “伤寒三日， 三阳为尽， 三阴当受 邪， 其人反能食而不呕， 此为三阴不受邪也” 。故阳明 不衰， 则阳气可降， 元气有根， 邪气断难深入三阴， 即 “正气存内， 邪不可干; 邪之所凑， 其气必虚” 之理。
1. 3 完善于《圆运动的古中医学》 李可老中医认 为 : “彭子益先生以易论医， 创河图五行运行以土为中 心论， 中气为轴， 十二经( 五脏、 六腑) 经气为轮， 轴运 轮转， 轮运轴灵， 轴停轮止， 生命终结。 ” ［3 ］ 并从纷繁复 杂的古医经中理出“生命宇宙整体观” 。且其以河图 中气升降圆运动之理而著的《圆运动的古中医学》 中 曰 : “五气之时， 地面上盛满的阳热， 经秋气之收敛， 正 当下降。中土之下， 阳气充足。湿气已收， 大宇光明。 阳盛而明， 故称阳明。金气当旺， 湿气收， 则燥气结。 此时地面上空的金气， 压力极大， 故称燥金。 ” ［4 ］ 天地一 气的圆运动先降后升， 一年之中大气自夏至始降， 降入 土下水阴中， 降得越深， 阳气越充足， 水中有火， 则生元 气， 生生之源方得以增强， 来年春天才能万物复苏、 生 意盎然。由此可见 ， “阳明大降机” 的和顺与否关系到 整个气机运行的圆运动。
综上所述， 一气周流的关键在于“阳明大降机” 的 和顺， 即 “阳明之降乃人身最大降机” 之理， 阳明得降， 元气有根， 生生之源方得以增强， 如此一气周流才能循 环无端、 生生不息。
2 “阳明” 和 “阳明大降机” 的涵义
根据上述对于 “阳明” 和 “阳明大降机” 的解读， 那 么立足气一元论， 吕英教授认为“阳明” 和“阳明大降 机” 主要可以从以下三个方面来认识。
2. 1 从标本中、 开阖枢认识 从标本中而论 ， 《素 问·六微旨大论》 曰 : “阳明之上， 燥气治之， 中见太 阴; ……太阴之上， 湿气治之， 中见阳明。 ” 且《素问· 至真要大论》 有云 : “少阳太阴从本， 少阴太阳从本从 标， 阳明厥阴， 不从标本从乎中也。故从本者， 化生于 本， 从标本者有标本之化， 从中者以中气为化也。 ” 故 阳明从中化， 太阴从本化， 以阳明之中， 太阴湿土也， 故 燥从湿化。因太阴的虚化寒化， 燥湿不济， 往往导致阳 明界面的火、 热、 燥。即李可老中医提出“阳明之燥 热， 永不敌太阴之寒湿” 。
从开阖枢而言 ， 《素问·阴阳离合论》 曰 : “是故三 阳之离合也， 太阳为开， 阳明为阖， 少阳为枢……是故 三阴之离合也， 太阴为开， 厥阴为阖， 少阴为枢。 ” 故厥 阴、 阳明同主阖， 二者体现的是气机升降出入之道路， 且阳明阖则太阴开， 表现为阳气之敛降， 反映的是一切 阳极转阴的气机运行状态。
2. 2 从脏腑系统认识 肺在生成五行上属辛金， 位于 五方之西方; 根据圆运动一气周流理论， 结合经脉而 言， 又属手太阴肺经辛金之气， 与足太阴脾经己土之气 手足同经、 一气贯通， 故肺为土金合德之脏。 胆在生成五行上属甲木， 位于五方之东方; 根据圆 运动一气周流理论， 结合经脉而言， 又属足少阳胆经甲 木之气， 与足厥阴肝经乙木之气自成一小圆运动， 即吕 英教授所言 “甲胆一降， 乙木自升， 生化无穷” 之理。 胃在生成五行上属戊土， 位于五方之中央; 根据圆 运动一气周流理论， 结合经脉而言， 又属足阳明胃经戊 土之气， 与足太阴脾经己土之气相表里， 两者燥湿相 济、 升降相因、 纳化相依、 相辅相成、 和气一团 ［5 ］ 。 大肠在生成五行上属庚金， 位于五方之西方; 根据 圆运动一气周流理论， 结合经脉而言， 又属手阳明大肠 经庚金之气， 与手太阴肺经辛金之气相表里。 因此， 立足气一元论， 肺、 胆、 胃、 大肠都属于阳明， 四者的气运状态皆属于阳明大降机。
2. 3 从经络系统认识 《圆运动的古中医学》 提出 “中气如轴， 四维如轮， 轴运轮转， 轮运轴灵。 ” 大气的 五行是融合的， 分析不开的， 人身亦然。五行又具有阴 阳属性， 分别与经脉、 脏腑构成十二经气， 同一五行属 性的经气自成一圆运动， 一升一降， 遂有手太阴肺经辛 金之气、 足太阳膀胱经壬水之气、 足少阳胆经甲木之 气、 手少阴心经丁火之气、 手厥阴心包经相火之气、 足 阳明胃经戊土之气均主右降， 故李可中医药学术思想 将其统称为 “阳明大降机” ［6 ］ 。 综上所述， 六气乃一气的变现， 阴阳、 五行、 脏腑、 经脉皆为一气所化生， 人身圆运动之气不是简单的一 个三维立体， 而是由多网络但又不离三阴三阳开阖枢、 标本中规律的一气周流， 故临床上但凡出现上述阴阳、 五行、 脏腑、 经脉之气的敛降不利、 不降或逆上都可归 属 “阳明大降机” 失常。
3 “阳明大降机” 理论与儿童肿瘤的内在联系及其在 治疗中的应用
立足人身一气周流， 阳根是否深固， 生机是否旺盛取决于阳气是否顺利敛降、 封藏、 蓄积 ［7 ］ 。大气之始降 对应主气五之气阳明燥金， 若西方阳明燥金得以顺降， 降至土下水阴中， 火、 热、 燥邪便可自行归位， 生生之源 得以充养， 则 “正气存内， 邪不可干” 。反之， 阳明降机 失常， 火、 热、 燥邪亢盛， 则生生之源不足。因阳明本位 本气的失常多表现为火、 热、 燥邪， 但由于阳明失阖， 坎 水不足， 出现了虚化、 寒化， 即三阴虚寒， 相火离位， 火、 热、 燥邪亢盛同时存在， 即李可老中医所言 “凡病皆为 本气自病” 之理。
故依据此理， 阳明大降机失常多表现为高热、 颜面 红艳或面部烘热、 汗多、 口干、 欲凉饮、 便秘、 鼻衄、 咯 血、 吐血、 呃逆、 嗳气、 呛咳、 咳嗽、 烦躁、 失眠等火热燥 症和逆气在上的表现。
儿童肿瘤病属先天禀赋元阳不足， 三阴虚寒， 局部 六气乖乱绞结成形， 归根结底， 多为阳明大降机不能和 顺， 致下焦虚寒， 甚则成冰凝之状， 逆上之六气停留局 部， 久则化燥、 化热、 化火。
然临证时遇到患者之病机错综复杂， 同一个病人 身上可同时显现上述不同系统的阳明功能失常之象， 故对于儿童肿瘤患儿的治疗， 应在顾护三阴本气即根 气、 中气、 萌芽的同时， 根据症状仔细分析不同系统的 阳明主阖功能失常的程度， 和降阳明， 然后根据此程度 合理搭配药味及药量， 使患儿自身一气周流之圆运动 周流不息， 阳明阖则坎水足， 达到增强生生之源之效。 兹举一临床验案， 以抛砖引玉。
4 病案举例
胡某， 女， 13 岁， 南方医院 ID 号: 34240436。婴儿 型纤维肉瘤切除术后化疗病史。该患儿于 2010 年 7 月在中山大学一附院行左侧胸壁肿物切除术， 病理提 示: ( 胸壁) 婴儿型纤维肉瘤， 术后共行 6 次化疗。 2014 年 10 月 23 日开始在本科就诊， 并且以纯中医治 疗至今。十一诊: 2016 年 5 月 12 日。上诊服用基地 自拟方 “三焦气方” 加味［ 药用: 酒大黄 10 g， 熟地黄 90 g， 生山茱萸 30 g， 茯苓 15 g， 泽泻 15 g， 蒸附片 15 g， 紫 油桂 15 g( 后下 5 min) 白术 45 g， 黄芪 45 g， 升麻 6 g， 柴胡6 g， 桂枝10 g， 乌梅9 g］ 。后前额、 鼻翼痤疮明显 好转。余症无明显变化: 精神欠佳， 仍易疲乏。仍易烦 躁， 易发脾气。口干， 口苦， 口臭。食量大， 易饥。颈、 肩、 腰痠痛。大便仍日 1 解， 多在夜晚 19: 00 － 21: 00 解便， 先干后成形， 时便不尽感。2016 年 5 月 9 日、 2016 年 5 月 10 日各鼻衄 1 次， 2016 年 5 月 8 日鼻塞、 流鼻涕、 咳嗽、 咽痛， 当地医院服中药 4 剂后( 具体不 详) 上症渐缓解， 现仍有轻微鼻塞。LMP: 2016 年 4 月 20 日， 经来无不适。舌黯红苔薄黄腻， 脉沉。
此诊辨证 “三阴本气不足， 阳明逆气在上” ， 治则 为 “充实三阴本气， 承降阳明逆气” ， 予基地自拟方“逆 气方” 加味。药用: 酒大黄 10 g， 茯苓 30 g， 泽泻 30 g， 牛膝 30 g， 蒸附片 10 g， 炙甘草 30 g， 生晒参 30 g， 山药 60 g， 白芍 30 g， 白术 120 g， 炒苍术 15 g， 蒲公英 30 g。 予 7 剂。用法: 1 剂/3 d， 每剂加水 1500 mL， 一直文火 煮 1. 5 h 以上， 煮取 300 mL， 分 3 d， 1 次/d。
按 婴儿型纤维肉瘤病属三阴虚寒， 局部六气乖 乱绞结成形。此诊患儿在服用上诊“三焦气方” 加味 后前额、 鼻翼痤疮明显好转， 但是余症无明显变化， 说 明在深、 在里、 在内存在《伤寒论》 第 184 条所云 : “阳 明居中， 主土， 万物所归， 无所复传……” 的阳明界面 的伏热， 直接以大剂熟地填补真阴为主的方法行不通。 该患儿当前表现为精神欠佳、 易疲乏提示厥少二阴本 气不足， 萌芽升发无力; 易烦躁、 发脾气说明厥阴容易 直升化火生风， 风火相煽， 究其本源， 还是因为土载木 和水涵木之力不够; 口干， 口苦， 口臭提示阳明界面有 热; 食量大， 易饥说明太阴本气不足， 相对而言， 阳明燥 气就太过; 颈、 肩、 腰痠痛提示“阳气者， 精则养神， 柔 则养筋” 的阴精不够; 多在夜晚解便， 先干后成形， 时 便不尽感说明阳气不足， 导致相火离位和推动力不够 同时存在; 另外鼻衄两次也说明该患儿身体内是存在 伏热的; 舌黯红苔薄黄腻提示阳虚阳郁生湿化热， 脉沉 说明三阴本气不足。所以当此之时应在充实三阴本气 的前提下， 承降阳明逆气。故予基地自拟方“逆气方” 加味。方中用酒大黄清解阳明伏热、 承降阳明逆气 ［8 ］ ， 山药、 茯苓、 泽泻、 牛膝、 蒸附片、 炙甘草、 生晒参充实三 阴本气、 疏导寒湿阴霾 ［9 ］ ; 120 g 白术崇土制水、 滋液润 便、 通过太阴解决阳明 ［10 －11 ］ ; 前额、 鼻翼长痤疮， 再结 合舌象， 提示存在湿热气结， 故用炒苍术、 蒲公英以化 湿浊、 清解局部热毒， 再合上茯苓、 白芍打开局部水热 气结 ［12 ］ 。
十二诊: 2016 年 7 月 16 日。上方断续服用( 经期 停服) 。服药后前额、 鼻翼痤疮进一步好转， 现仅留痘 印。易疲乏好转， 上诊至今未感冒。现精神佳， 稍亢 奋。鼻衄未发。易发脾气、 烦躁同前。口干， 口苦， 饮 水多， 口臭。食量大， 易饥。眠不安稳， 难入睡。大便 日 1 ～2 解， 成形。易颈、 肩、 腰痠痛。LMP: 2016 年 6 月 22 日至 2016 年 6 月 26 日， 量适中， 痛经( + ) 。舌 郁黯苔薄白， 脉细滑。
处方在上诊“逆气方” 加味的基础上去炒苍术加 乌梅、 蝉蜕、 僵蚕。药用: 酒大黄 10 g， 茯苓 30 g， 泽泻 30 g， 牛膝30 g， 蒸附片10 g， 炙甘草30 g， 生晒参30 g， 山药 60 g， 白芍 30 g， 白术 120 g， 蒲公英 30 g， 乌梅 10 g， 蝉蜕 10 g， 僵蚕 10 g。予 7 剂。用法: 1 剂/4 d， 每剂 加水 1500 mL， 一直文火煮2 h 以上， 煮取200 mL， 分4 d， 1 次/d。
按 该患儿服药后前额、 鼻翼痤疮进一步好转， 精 神转佳、 易疲乏好转， 鼻衄未发， 大便转正常、 成形， 舌 苔由薄黄腻转薄白， 脉由沉转细滑， 提示药证相合， 三 阴本气得到进一步增强、 阳明逆气部分得降、 湿浊得 化; 但易发脾气、 烦躁同前， 仍口干、 口苦、 饮水多、 口 臭， 食量大、 易饥， 眠不安稳、 难入睡， 易颈、 肩、 腰痠痛， 说明部分阳明逆气仍未得降， 且中气斡旋之力不足; 故 此诊效不更方， 继续用逆气方充实三阴里气、 承降阳明 逆气; 由舌苔可知湿浊之象不明显， 故去炒苍术; 合上 乌梅收敛离位的相火 ［13 ］ ， 通过多条线路截断火热燥来 源; 僵蚕、 蝉蜕、 酒大黄有升降散之意以升阳中之清阳， 降阴中之浊阴， 加强中气斡旋之力 ［14 ］ 。
5 结语
由此验案可知， 立足气一元论， 若阳明大降机恢复 正常， 火、 热、 燥三邪便可自行归位， 达到增强三阴本气 之效， 即 “阳明阖， 坎水足” 之理。
来源：辽宁中医杂志 作者：温良桃 冯克久 刘林凤 刘钊汝 李爱武 吕英