总结治疗淀粉样变性肾病的经验

淀粉样变性肾病是蛋白异常折叠形成淀粉样物继而异常沉积累及肾脏的一类代谢性疾病，临床表现为大量蛋白尿、肾病综合征，甚至出现肾衰竭。其预后差，中位生存时间约为18个月，常规西药治疗多不理想。国医大师郑新临证数十年，对于难治性肾病如淀粉样变性肾病的治疗积累了丰富的经验，以《内经》为纲，融汇新知，发扬古义，形成独到的治法方药体系。现从病例分析总结其治疗淀粉样变性肾病的经验。 典型病例 舒某，男，47岁，重庆人，2014年12月20日初诊。 主诉：反复双下肢水肿2月余。 患者2个多月前无明显诱因下出现双下肢水肿，伴口干、多饮，当地医院查尿蛋白2+，肌酐偏高（未见化验单）。转某军医大学附属医院查BP：160/103mmHg，24小时尿蛋白定量：14.48g，血肌酐：151μmol/L。诊断为肾病综合征、肾性高血压、慢性肾脏病3期、慢性乙型病毒性肝炎、甲减、胆囊炎、胆囊息肉样变，予抗凝、激素冲击后改为甲强龙口服，及恩替卡韦抗乙肝病毒，左甲状腺素钠25μg，每日1次口服等。病情缓解后出院。1个月前水肿加重，再次入上述医院，行肾穿刺活检示系统性淀粉样变性肾病（AA型？），继续口服甲强龙并逐渐减量至20毫克，每日1次口服。期间因水肿加重，予右颈内静脉置管，透析7次，但因被告知仍要继续透析，遂至我院求治。 症见：神疲乏力，双下肢轻度水肿，口干，大便干结，日1~2次，尿量一般，尿中可见泡沫，起夜2~3次，眠可。舌红苔黄厚腻，脉弦滑满，尺部重按有力。既往慢性乙肝小三阳病史数十年，30年前肺结核及抗结核治愈病史。戒烟10余年，偶饮酒。辅助检查示血肌酐：98μmol/L，谷丙转氨酶：125U/L，谷草转氨酶：47U/L，总蛋白：38g/L，白蛋白：23g/L，24小时尿蛋白浓度：2910.5mg/L，24小时尿蛋白定量：5.5g。现维持用药甲强龙、恩替卡韦、雷贝拉唑、醋酸钙、瑞舒伐他汀钙、肾炎康复片、阿魏酸哌嗪、尿毒清、黄葵胶囊、呋塞米、螺内酯、还原型谷胱甘肽等。 辨证：三焦湿热、脾虚阴亏。 处方：桔梗15克，枳壳15克，瓜蒌仁30克，火麻仁30克，茯苓皮30克，大腹皮30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，川牛膝30克，苦参15克，淡豆豉30克，栀子20克，麦冬50克，忍冬藤70克，柴胡15克，黄柏30克，薄荷15克，黄芩20克，桑叶30克，3剂。 二诊（2014年12月24日）：前症有缓解，脉仍弦滑满盛，除前方健脾养阴、清热除湿外，加以祛风化浊之品如紫苏、蝉蜕、龙衣，忍冬藤减为60克，略作调整。 处方：桔梗15克，枳壳15克，天花粉15克，火麻仁30克，通草30克，路路通30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，白鲜皮15克，僵蚕15克，淡豆豉30克，栀子15克，麦冬50克，忍冬藤60克，龙胆草15克，墨旱莲30克，薄荷15克，黄芩20克，女贞子30克，蝉蜕15克，龙衣10克，紫苏15克，芦根30克，4剂。 三诊（2014年12月29日）：诸症继续缓解，口干、乏力缓解，大便畅，尿量增多，脉气较前减弱。为防药毒适当更换忍冬藤为连翘，再作调整。 处方：桔梗15克，枳壳15克，天花粉15克，火麻仁30克，通草30克，路路通30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，白鲜皮15克，僵蚕15克，淡豆豉30克，栀子15克，麦冬50克，连翘30克，龙胆草15克，墨旱莲30克，薄荷15克，黄芩20克，女贞子30克，蝉蜕15克，龙衣10克，藿香15克，芦根30克，4剂。 四诊（2015年1月2日）：水肿缓解，尿量增多，脉满盛之象明显减轻，且关部稍弱。火麻仁减量，加少量生大黄，兼顾护胃加麦芽促进生发之气，停呋塞米。拔除颈静脉置管。 处方：桔梗15克，枳壳15克，山药30克，火麻仁15克，生大黄5克，路路通30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，白鲜皮15克，僵蚕15克，淡豆豉30克，栀子15克，麦冬50克，连翘30克，茵陈30克，墨旱莲30克，麦芽40克，姜黄15克，女贞子30克，蝉蜕15克，龙衣10克，石菖蒲15克，白茅根30克，天花粉15克，4剂。 2015年1月7日查总蛋白：43g/L，白蛋白：25g/L，24小时尿蛋白浓度：1825.9mg/L，24小时尿蛋白定量：4.0g。 自转我院后未再透析，出院后予参芪地黄汤合五皮饮加减善后。 2015年7月7日查内生肌酐清除率：125.4ml/min，尿常规蛋白：（+-），24小时尿蛋白浓度：274.8mg/L，24小时尿蛋白定量：0.5936g。2016年10月仍在门诊随访，无明显不适，并恢复上班。 辨证思路与用药体会 大体而言，淀粉样变性肾病属于中医学“水肿”范畴，但又独有一些特点。国医大师郑新认为，对一般水肿的辨证论治需要把握三个病机特点：水、虚、瘀。而鉴于淀粉样变性肾病的临床表现要点为：水肿、乏力、蛋白尿、死亡率高，故概括其证候要点应为四点：肿、虚、浊、毒。 “肿”多系水液代谢的病理产物积聚，与水相关脏腑肾、脾、肺的代谢失调，治之可从瘀、从血、从水，既往医家多有叙述，在此不赘述。 “虚”因本病为系统性疾病，累及全身各脏器组织，而相关组织器官一旦失去其正常的物质基础，代谢功能“不谋其政”，精微物质难以生成，元气难以生发，五脏元精难以养成，故要培本清源，去浊扬清。 对“浊”的认识来于患者脾肾亏虚，温运气化无力，加之患者嗜食辛温之品，堆积中焦，一派秽浊，故此类患者舌苔多黄厚腻，带秽浊之气。现代医学认为，此病源于淀粉样蛋白的异常堆叠和产生，包括各种炎症介质，也属于精微物质的异常变化。结合中医观点，水湿痰饮变生痰浊，国医大师郑新以为，水液代谢病理产物所导致新的疾病，归为两类：“脉道”之外为“痰”，“脉道”之内为“浊”。可以说是对这一病理过程的精准概括。 论治此“浊”，首当泻腑排浊、推陈出新，应重用白术30~50克健脾利腑，可加火麻仁30克，生大黄5~10克；还要加芳香化浊之品，如紫苏、藿香；浊积难化，阻碍三焦，要加桔梗、枳壳升清降浊，出入气机，或加升降散；浊积热生，消解中焦无形邪热加栀子豉汤，导出湿热加龙胆草、茵陈；热盛更要加强泄热之品如忍冬藤、鱼腥草、黄芩。 对“毒”的认识来于此病为系统性疾病，而生存期短，以及常规治疗无效。中医学常将牵涉范围广、危害性大、致死性高的病性概括为毒，如“热毒”“癌毒”等，可见淀粉样性肾病亦伴有“毒”之要素。对此，传统中医切忌牵强附会、生搬硬套，而要以《内经》为基，执简驭繁，以脏腑辨治、三焦辨治、八纲辨治为体察之准绳，再经疗效反证，总结提高。治其“毒”，要以五脏为核心，益气扶正，恢复脏腑正常的生理功能，联合复方，多靶向治疗。国医大师郑新认为五脏有其要药：肝-白芍，心-鸡血藤，脾-白术，肺-枇杷叶，肾-黄柏。从五脏论治本病：肝体阴而用阳，常要清肝胆湿热而柔肝养阴，以龙胆泻肝汤、二至丸为主；心主血脉，要活血化瘀、补血养血，如桃红四物汤；脾主肌肉，又为后天之本，要健脾除湿，用香砂六君子汤；肺主治节，要大补元气，增强升降出入之机，用生脉散合升降散；肾苦燥，急食辛以润之，要用封髓丹水火既济、相交心肾。如此五脏得其治，元精乃以固，病乃以得缓息之机。 本案患者，发于水肿，大医院常规治疗效果不显，乃至透析，严重影响生活质量，按西医判断生存期约18个月，无论给患者本人还是家属均带来严重的经济、思想负担。换用中药，亦非补之利之，而用通六腑之法泻之，辅以健运、清透之品，酌以扶正、养阴，后调以培补元精，攻补结合，循序渐进，辨证得法，用药精当，各顺所宜，病乃得痊。特别值得提出的是，国医大师郑新充分重视脉诊在疾病诊治过程中的变化，对把握病机、判断疾病转归有着重要作用。(张旗 熊维建)