溃疡性结肠炎的中医治疗思路
溃疡性结肠炎( ulcerative colitis， UC) 是一种慢性 非特异性肠道炎症性疾病， 病变常累及于直、 乙状结 肠， 可逆行向近段结肠发展， 甚至累及全结肠及末段回 肠， 临床症状以黏液脓血便， 腹泻、 腹痛等为主。本病 的病因病机较为复杂， 病程迁延， 治愈难度大， 易反复 发作。近年来， 由于我国居民饮食结构、 生活习惯的改 变， 其发病率呈现逐年上升的趋势。目前本病虽尚无 根治之法， 但国内医家根据中医理论， 运用中医药治疗 溃疡性结肠炎取得了一定疗效， 现将各医家的治疗思 路综述如下。
1 病名来源
中医学中并无 “溃疡性结肠炎” 这一病名， 根据其 临床表现特点， 多本病归属于中医中 “休息痢 ” “肠澼” “肠风 ” “久痢 ” “賍毒 ” “滞下” 等范畴。 《黄帝内经》 中“肠澼” 和“赤沃” ， 是类似本病的 最早记载。因溃疡性结肠炎患者便中多带黏腻脓冻， 排出时“噼噼” 有声， 称之“肠澼” 。“赤沃” 即便血， 《素问·至真要大论篇》 曰 : “少阴之胜……满腹痛溏 泄， 传为赤沃。 ” 此外 ， 《内经》 中还有“潘湾” “洞泄” “鹜溏” 等有关溃疡性结肠炎各阶段特征的名称， 亦 有"便脓血” “下白沫” 等对其症状的相关描述 。《难 经》 中 “胃泄、 脾泄、 小肠泄、 大肠泄及大瘕泄” ， 也包括 了对溃疡性结肠炎临床症状的描述。东汉张仲景提出 了 “下利” 的病名， 包括 “泄泻 ” “痢疾” ， 创立了白头翁 汤和乌梅丸， 至今仍被现代医家作为治疗溃疡性结肠 炎的代表方剂。隋代巢元方的《诸病源候论》 曰 : “休 息痢者……其痢乍发乍止， 谓之休息痢也。 ” 提出了 “休息痢” ， 符合溃疡性结肠炎发作期与缓解期交替出 现的临床特点。唐代孙思邈的《备急千金要方》 中， 将 大便夹有黏液脓血且涩滞难下者， 称为“滞下” 。严用 和 《济生方·痢疾论治》 首先提出痢疾的名称， 指出 “今之所谓痢疾者， 古所谓滞下是也。 ”明代著名医家 李梃的 《医学入门》 提出 “脏毒” 的病名。 众医家将以发作期、 缓解期交替的溃疡性结肠炎， 归为中医 “休息痢” 的范畴; 针对慢性持续性溃疡性结 肠炎， 将之归属于“久痢” 的范畴; 而对于疾病初起或 隐匿的潜伏期或缓解期， 仅表现为大便溏薄、 次数增多 时， 则可归属 “泄泻” 范畴。
2 病因病机
2. 1 古代医家对溃疡性结肠炎病因病机的认识 古 代医家认为溃疡性结肠炎多起于湿困， 伤于饮食、 起 居、 情志， 本于脾胃， 与肺肝肾关系密切， 其主要集中于 脾肾本虚、 邪滞肠道、 气血不调、 肠络受损、 血肉腐败。 张景岳曰 : “泄宵之本， 无不由于脾胃 。 ” “凡里急后重 者……其病本则不在广肠， 而在脾肾 。 ” 《古今医鉴泄 泻》 记载 : “夫泄泻者， 注下之症也， 盖大肠为传送之 官， 脾胃为水谷之海， 或为饮食生冷之所伤， 或为暑湿 风寒之所感， 脾胃停滞， 以致阑门清浊不分， 发注于下，而为泄泻也。 ” 本虚标实、 寒热错杂是本病主要发病特 点。
2. 2 现代医家对溃疡性结肠炎病因病机的认识 近 年来， 随着各医家对本病研究的不断深入， 在总结前人 思想的基础上结合平素临床行医经验， 使得本病的病 因病机得到不断的补充和完善。认为本病的发生与外 感时邪、 情志内伤、 脾虚失运、 饮食不节、 先天禀赋不足 等因素有关。病机总属本虚标实之证， 活动期以标实 为主， 多见湿热内蕴、 气血不调; 缓解期以本虚为主， 多 见脾虚， 亦有兼肾亏者。病位在大肠， 与肝、 脾、 肾、 肺 诸脏均密切相关 ［1 ］ 。 陈佳 ［2 ］ 认为随着人们物质生活水平的提高， 一些 人平日嗜酒、 嗜烟、 嗜辛辣， 以致大肠湿热者居多。另 外， 随着人们生活压力增加， 精神紧张也逐渐影响着溃 疡性结肠炎的发病。王新月教授 ［3 ］ 认为， 情志是溃疡 性结肠炎发病的主要因素。情志变化导致肝失疏泄， 肝气犯脾， 以致脾失健运， 水湿不化， 日久化热， 湿热蕴 结肠中发为溃疡性结肠炎。刘经州等 ［4 ］ 认为溃疡性结 肠炎的发病与患者先天肾气不足、 劳逸失调以及饮食 失衡等因素有关， 其发病机制为机体寒湿化热， 客于肠 腑， 气机不畅， 通降不利， 血行瘀滞， 肉腐血败， 肠络受 损而成内疡。朱庆平等 ［5 ］ 认为本病的发生与瘀血密切 相关， 瘀血既是本病的病理产物， 又是一个重要的致病 因素。林一凡等 ［6 ］ 认为脾虚为本病发病基础， 热毒内 蕴为本病发病的条件， 瘀血阻络为本病的病理产物， 临 床上采取益气健脾、 清热解毒、 化瘀通络法治疗本病。
3 现代医家的治疗思路
3. 1 从肺论治 由于肺与大肠相表里， 肺合大肠， 肺 的宣发肃降功能是保持大肠传导的重要条件。肺气虚 失于统摄， 清浊不分， 则大便溏泄， 也可用于肺虚大肠 不固的久泄久利 。《医经精义·脏腑之官》 曰 : “大肠 之所以能传导者， 以其为肺之腑， 肺气下达， 故能传 导 。 ”《医门法律》 曰 : “肺移热于大肠， 久为肠澼…… 泻痢皆由肺热所移。 ” 溃疡性结肠炎病久耗气伤阴， 从 而影响肺的宣发肃降功能。肺失宣降， 以致肠腑的气 血运行和津液输布障碍， 加重气血癖滞， 从而导致本病 反复发作， 治愈率低， 复发率高。临床上通过补肺益 气， 从里治表， 可以防止传变， 提高治愈率。 北京中医药大学的盛益华等 ［7 ］ ， 基于 “肺与大肠相 表里” 理论， 探讨了溃疡性结肠炎日久损肺的病因病 机， 在运用中医药治疗溃疡性结肠炎时佐以补肺之品， 提高了治愈率， 降低复发率。 叶柏教授 ［8 ］ 提出溃疡性结肠炎缓解期以肺脾气虚 为主， 兼有湿热瘀血， 治疗上以扶正固本为原则， 旨在 健脾补肺、 化湿固肠。临床予以以加味玉屏风散合香 连丸加减治疗缓解溃疡性结肠炎， 并取得了较好的临 床疗效。
3. 2 从脾肾论治 脾肾虚损已成为国内医家对溃疡 性结肠炎病机认识的主流， 同时也是溃疡性结肠炎病 程迁延难以愈合的关键所在 ［9 ］ 。众多医家以从脾肾虚 损夹实邪论治取得较为明显的临床效果。 魏玮教授 ［10 ］ 主张以“补先天、 壮后天， 涤荡邪毒， 通利经络” 为总的治疗原则， 认为溃疡性结肠炎的主 要病机为脾肾亏虚， 邪气乘犯， 经络不利， 气血失和， 涉 及多个脏腑。治疗中重视补脾和益肾， 兼顾宣肺、 疏 肝; 发作期重视清利湿热， 缓解期注重调和气血， 并结 合中药灌肠， 内外合治。同时认为身心并治、 改变不良 生活方式是提高本病临床治愈率、 降低复发率、 提高患 者生活质量的重要环节。
王长洪教授 ［11 ］ 根据自身多年临床行医经验， 认为 缓解期溃疡性结肠炎脾肾阳虚是疾病复发之根本， 湿 热毒疲为发病之宿根。创立了健脾温肾、 清化湿毒、 涩 肠敛疮的治疗大法， 并创愈溃方( 淡附片、 青黛、 肉桂、 苦参、 白术、 苍术、 仙鹤草、 地榆、 甘草) ， 临床疗效显 著， 且无明显不良反应。
国医大师徐景藩教授 ［12 ］ 认为溃疡性结肠炎以脾 虚为本， 病及肝肾， 湿热血瘀壅滞肠腑为病机关键， 治 疗当以健脾为先， 结合抑肝温肾， 清化行瘀。久利伤 阴， 当分辨脾阴胃阴， 益养调中; 久利脾虚湿困， 则用风 药胜湿， 化痰治利。临证强调肺与大肠相表里， 中药灌 肠结合散剂， 以提高疗效。
单兆伟教授 ［13 ］ 认为其病位在大肠， 与脾、 肾、 肝相 关， 与肺相合， 病理因素多为湿、 热、 瘀、 滞， 但湿热多 见。其发生病机多为湿热蕴结， 气血郁滞， 日久脾气虚 弱， 气虚及阳， 致脾肾阳虚， 温运失司， 下利日重; 脾为 肺之母， 母病日久必损子脏， 影响肺气之肃降， 致肠腑 的气血运行和津液输布障碍， 使本病迁延难愈， 反复发 作。治疗上主张健脾为本， 细辨阴阳; 重视温阳， 补肾 健脾; 调畅气机， 从肺论治; 灌肠给药， 内外合治; 调摄 情志， 预防复发。
3. 3 从肝脾论治 在生理功能上， 肝与脾关系十分密 切， 肝主疏泄， 脾主运化， 是维持人体正常消化功能的 重要机制。病理上， 肝脾病变相互影响， 肝失条达， 脾 失健运， 湿邪内生， 气血失调， 是导致肠络损伤， 传导失 司的主要因素 。《医方考》 说 : “泻责之脾， 痛责之肝; 肝责之实， 脾责之虚， 脾虚肝实， 故令痛泻。 ” 肝的疏泄 参与情志活动， 情志异常能导致或者诱发脾胃疾患。 此外， 肝在志为怒， 脾在志为思。宋·陈无择在《三因 极一病证方论》 指出 : “喜则散， 怒则激， 忧则聚， 惊则 动， 脏气隔绝， 精神夺散， 以致溏泄” 。而《景岳全书· 泄泻》 更明确记载“凡遇怒气便作泄泻者……此肝脾 二脏之病也， 盖以肝木克土， 脾气受伤而然” 。 谢晶日教授 ［14 ］ 提出了从肝脾论治溃疡性结肠炎 的学术思想。认为溃疡性结肠炎的病位在肠， 与肝、 脾、 肾、 胃密切相关。病性属于本虚标实， 其中肝郁脾 虚为本， 湿热内蕴为标。主张治疗以疏肝健脾， 清热利 湿为基本原则， 中药内服配合中药保留灌肠， 在白头翁 汤方的基础上加减用于溃疡性结肠炎的灌肠治疗。 徐珊教授 ［15 ］ 认为脾虚失运、 肠失传导是溃疡性结 肠炎的主要病机， 肝郁、 湿热是其主要致病因素， 久病 多伤阴致瘀。主张补虚、 祛邪兼施为立法用药的基本 治则， 提出健脾助运是根本、 疏肝理气辅其治、 清热化 湿贯其中、 养阴化瘀莫放松的治疗方法， 临床遣方用药 当以和法取效。
3. 4 从气血论治 李中梓在《医宗必读》 中提出从气 血辨证脓血便， 认为赤白痢当属气分发展为血分病变，或血分涉及气分病变， 以邪气在血分、 气分之多寡辨 证。刘河间说 : “行血则便脓自愈， 调气则后重自除。 ” 张声生教授 ［16 ］ 认为溃疡性结肠炎的发病与气血 关系密切， 气血失调是其基本病机， 以气血失调的基 础， 化痰、 化湿、 化热。主张从寒热虚实论调气理血治 疗溃疡性结肠炎， 以调气理血为纲， 从寒热、 虚实四端， 提出调和营卫、 益气养血、 调气和血、 理气活血、 破气破 血、 搜风剔络、 温阳化瘀、 清气止血、 清气凉血九法治疗 溃疡性结肠炎， 强调平调气血， 并佐以祛湿、 化痰、 清 热、 消食药物。各治法既有区别， 又相互联系， 可单独 使用， 又多法并用。田振国教授 ［17 ］ 依据“腑病以通为 用、 腑疾以通为补” 的中医理论创立了“通调气血、 寒 热并用” 治疗炎症性肠病的学术思想， 并在该学术思 想的指导下创新中药制剂“通腑宁颗粒” ( 胡黄连、 黄 柏、 天花粉、 芦根、 滑石、 白芍、 厚朴、 延胡索、 木香、 山 楂、 麦芽、 吴茱萸、 甘草) ， 已应用于临床上医人无数， 疗效显著。
3. 5 从阳论治 中医学历来重视人本阳气的作用， 通 阳法的应用最早见于 《伤寒论》 。而所谓通阳法， 就是 治疗各种因素， 如外感六淫、 七情内伤、 气血痰食、 饮食 劳倦、 正气不足等， 引起阳郁不通而致病的治法。去其 邪， 通其道， 使阳气运行恢复正常， 通达内外上下， 从而 达到宣通阳气， 治疗疾病的目的 ［18 ］ 。 顾庆华教授 ［19 ］ 认为溃疡性结肠炎发病以湿为关 键 ， “湿盛则濡泄” ， 湿性重浊黏滞， 多阻遏阳气， 常变 生瘀毒之邪， 更阻阳气之流通。根据“阳气贵夫通” 理 论， 治以通阳为主， 主张在辨证论治的基础上巧妙运用 通阳法， 用药主以淡渗通阳之品， 辅以祛瘀导滞之类， 佐以清轻流动之辈， 合以补脾温肾之流。
3. 6 从阴火论治 李东垣的阴火理论是其内伤脾胃 学说的核心内容， 阴火产生的根本原因就是脾胃内伤， 清阳下陷， 气虚发热， 治疗的重点也是补益脾胃， 升清 脾阳， 清降阴火。溃疡性结肠炎病位在肠， 从“阴火” 理论论治本病， 实质上就是从脾胃入手， 重视气机升 降， 兼以清热化湿， 着重解决溃疡性结肠炎发病与复发 的问题。 李京津等 ［20 ］ 认为李东垣的阴火理论与溃疡性结 肠炎的病机有相通之处， 脾胃气虚、 元气亏虚、 阴火鸱 张是溃疡性结肠炎发病的基础， 血中伏火、 浊瘀酿毒、 迸入肠道是其病机关键。以东垣创立“甘温益气， 甘 寒泻火” 之法为指导， 治疗上以补脾胃、 泻阴火为主， 清热利湿、 化瘀解毒为辅。
3. 7 从痈论治 李建华 ［21 ］ 根据溃疡性结肠炎发病部 位、 症状、 体征及病理特点结合内痈初起、 成脓、 溃后 3 个阶段， 立出消、 托、 补3 个总的治疗原则， 从痈论治为 溃疡性结肠炎的治疗另辟蹊径， 从而取得更好的效果。
3. 8 从伏毒论治 罗云坚教授 ［22 ］ 首创溃疡性结肠炎 的 “伏毒致病” 理论， 认为湿滞肠腑， 滞久化热， 使湿热 蕴积于肠 ， “气血涩滞” 而血肉腐败。湿、 热、 瘀是溃疡 性结肠炎的病因关键。治疗上提出伏毒的祛除应贯穿 病程始终， 对湿热毒邪内结的溃疡性结肠炎， 患者主张 以解、 祛毒为主， 兼以运用清热、 祛湿、 化湿与活血， 并 顾护正气等法治疗不同病理基础的患者， 临床疗效均 比较理想， 为溃疡性结肠炎的临床治疗提供了新思路。
3. 9 从火论治 刘欢等 ［23 ］ 认为溃疡性结肠炎发病多 与外感时邪、 饮食不节、 情志内伤、 先天不足等因素引 起虚火， 或实火， 或郁火的产生有关， 以致邪热蕴肠， 气 滞络瘀， 肠络受损， 腐化为脓血， 产生本病。初病或疾 病处于活动期者， 其多属实证; 慢性或缓解期患者， 其 多属本虚标实， 多为因虚生火， 时常夹杂郁火。治疗上 主张以 “火” 论治， 提出“实火可泻、 虚火可补、 火郁当 发” 的治则。
4 优势与问题
综上所述， 在治疗溃疡性结肠炎方面中医有着独 到的见解和方法， 国内医家采用中医药治疗本病也已 取得较好的临床疗效。溃疡性结肠炎早期、 初发型、 慢 性复发型、 轻中度及各类溃疡性结肠炎复发的防治乃 中医药的优势。然而中医治疗在拥有众多优势的同 时， 也存在一些问题。
目前存在的问题主要包括: ①缺乏统一的疗效判 定标准， 造成各医家所报道的临床疗效差异甚大。今 后应逐渐完善中医药治疗溃疡性结肠炎的评价体系， 结合患者的症状、 肠镜检查结果、 生活质量等综合评 分。②临床研究方面， 目前的相关报道大多只反映近 期疗效， 而缺乏对疾病动态及远期疗效的观察。③临 床研究及实验研究设计凌乱， 对照药物、 疗程、 剂量的 不统一以及动物模型的缺陷( 无法模拟溃疡性结肠炎 反复交替发作的临床症状) ， 使得中医药治疗溃疡性 结肠炎缺乏共识性、 可信度 ［24 ］ 。 因此， 我们应切实应用好中医理论， 借助现代医学 手段， 使中医药治疗溃疡性结肠炎更加规范化、 严谨 化， 在今后的实验及临床研究中， 对溃疡性结肠炎的发 病情况、 相关因素多加研究， 建立严谨合格的研究方案 及生存质量表， 完善溃疡性结肠炎的临床及实验研究 体系， 这样才能更好地发挥中医药优势。
辽宁中医杂志 作者：崔世超 柳越冬