溃疡性结肠炎 中药灌肠内痈外治 张声生病案举隅

溃疡性结肠炎（UC），是一种主要累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症，临床表现为持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病情迁延难愈，易于复发，且有一定的癌变风险，近年来逐渐成为了医学领域研究的热点及重点。张声生教授从事消化系统疾病临床研究30 余载，治疗溃疡性结肠炎积累了丰富的经验，组方用药精妙，师古而不泥古，临证屡获良效。张声生教授认为本病与内痈发病十分相似，治疗上可从中医外科治痈的方法中汲取宝贵经验，当从“内痈”论治。笔者有幸随诊在侧，聆听教诲，受益良多，现将其治疗本病经验浅析如下。 1 邪气匿伏，痈疡内生，瘀毒贯穿始终 中医学中本无溃疡性结肠炎的相关病名，根据其主要临床表现，一般归属于“久痢”、“泄泻”、“肠风”、“脏毒”等范畴，张声生教授则认为本病亦可辨为“内痈”。中医外科中辨痈有“内痈”和“外痈”之分，外痈发于体表而内痈生于脏腑。关于“内痈”，中国古代文献中多有记载，《诸病源候论》言其：“内痈者，由饮食不节，冷热不调，寒气客于内……则化为脓，故曰内痈也。”又曰：“大便脓血，似赤白下利而实非者，是肠痈也。” 《脾胃论》有云：“内伤脾胃，百病由生。”张声生教授认为溃疡性结肠炎初起多见脾胃虚弱，运化失司，水湿困于中焦，久则郁而化热，湿热内生；脾虚则气不足，气虚无力推血，血行迟滞困于脉中，或因情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞，气滞血瘀，正如“气虚则气必滞，气滞则血必瘀”；气滞、湿热、血瘀搏结于肠，经络阻塞，气血失和，肉腐成脓，发为内痈。《诸病源候论》云：“邪气与营气相干，在于肠内，遇热加之，血气蕴积，结聚成痈，热积不散，血肉腐坏，化而为脓。”而平素诸邪内伏于肠，匿而不发；若外感邪毒、饮食劳倦或情志内伤引动内邪，邪气内犯，肠络受损，破痈为疡，血溢脉外，下利脓血，故本病时发时止；另外，“离经之血，也为瘀血”，瘀血不去，新血不生，与毒邪胶结内阻肠络，瘀毒贯穿疾病始终，故病邪缠绵，反复难愈，如《医宗金鉴》所云：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝。” 2 分期论治，祛邪扶正，注重标本兼顾 “消、托、补”三法为中医外科治痈的总则，针对内痈的初期、成脓期、溃疡期3 个阶段进行分期论治。张声生教授认为对于溃疡性结肠炎可从内痈论治，与外痈治法有异曲同工之妙，针对本病缓解期与活动期交替而作的特点，将疾病分期与中医辨证相结合，临证有所分辨，治疗上各有侧重。 2.1 活动期———清肠化湿，解毒消痈，消托并行 张声生教授认为溃疡性结肠炎活动期以浊毒侵袭，湿热留滞为基本病机，治疗上应侧重于“清肠化湿，解毒消痈”，消托并行，使“内痈”消于内而托于外。临证以黄连、黄芩、当归、木香、白芍、香附共用以清热燥湿，调气和血，有“调气则后重自除，行血则便脓自愈”之义；黄芪、白术以补气健脾，扶正胜邪，托毒外出，使邪热不得鸱张；佐以连翘、蒲公英、败酱草等清热解毒之品，使初期的痈疡得以消散，防止邪气内聚成脓；同时根据实际情况选用地榆炭、槐花炭、侧柏叶等以凉血止血，三七粉、茜草、蒲黄等化瘀止血，白及、仙鹤草、血余炭等以收敛止血，诸药并用“清血热，止脓血，敛疮疡，散血瘀”。 2.2 缓解期———健脾补肾，散邪敛疡，以补为重 溃疡性结肠炎缓解期以正虚为主，邪气内伏，此时治疗上侧重于“补”，常以“健脾补肾，散邪敛疡”为法。临证以黄芪、炒白术、茯苓、山药、白扁豆等健脾理气为基，多重用黄芪，其不仅补气健脾力优，更有托疮生肌之功；若久病阳虚，虚寒内生者可予肉桂、杜仲炭、干姜等温阳扶正，以求恢复正气，助养新生，少佐黄连寒热并用;若久泻滑脱不禁者，可少予诃子肉、赤石脂、芡实等固涩收肠，但毒邪未尽时应慎用，以免留邪为患；佐以炒薏苡仁，白豆蔻、砂仁等健脾化湿。此期邪毒内伏于肠，适予辛散之品可透邪外出，少佐防风、荆芥、葛根等，取其发散透邪之性，亦有胜湿止泻之功；以白及、仙鹤草、儿茶等收敛愈疡，配合三七粉、蒲黄等化瘀止血，可瘀去新生，促进局部病变愈合。 3 宏微相参，病证结合，优化内痈疗效 在宏观辨证的基础上，也注重局部肠镜和病理表现。溃疡性结肠炎患者结肠镜检查可见黏膜充血、水肿、自发性或接触性出血和脓性分泌物附着，病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；黏膜活检组织学检查固有膜内弥漫性急性、慢性炎性细胞浸润，隐窝结构改变及黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织增生，其表现与“内痈”十分相似。 张声生教授认为结肠镜检查可作为中医视诊的延伸，使“内痈”也可视之。对局部肠镜表现及病理结果进行微观辨证，符合中医的整体观念，也为溃疡性结肠炎的辨证治疗提供了一个新的角度，有利于优化疗效。局部肠镜及病理表现可见糜烂、溃疡者，乃“肠道脂膜血络受损”，可选用五灵脂、蒲黄、三七等活血化瘀，选珍珠粉、白及粉、青黛、血竭等收敛愈疡；针对肠腺隐窝炎症及脓肿者，乃“湿热毒邪蕴结肠腑”,可选用连翘、黄连、半枝莲、蒲公英等。 4 中药灌肠，内痈外治，彰显中医特色 中药内服与局部灌肠用药共举是活动期最佳的治疗选择。中药灌肠作为中医外治法之一，可使药物直达病所，保持了有效药物浓度、避免了肝的首过效应，且可通过药物直接与肠道病变接触，改善局部血液循环，促进溃疡面愈合，对于直肠型及左半结肠型溃疡性结肠炎患者疗效较好。 张声生教授治疗本病充分汲取中医外科治疗痈疡的经验，常在中药内服的基础上，配合灌肠经验方浓煎保留灌肠，方以炙黄芪、肉桂、大黄炭、黄柏、三七粉、椿根皮、青黛、白及等，方中炙黄芪、肉桂扶正补虚，鼓舞气血生长，促进疮疡愈合；大黄清热泻火，活血祛瘀，通因而通用；黄柏、椿根皮清热燥湿，而椿根皮更有收敛止血止泻之效；青黛清热解毒、凉血消肿；三七、白及合用，寒温并用，化瘀与收敛兼施。诸药合用，共奏“清热解毒消肿，化瘀敛疮生肌”之功，随证施治，灵活加减，屡获佳效。 5 病案举隅 患者男性，26 岁，主因“大便次数增多伴黏液血便1 a，加重3 周”来诊，患者于外院完善电子肠镜提示盲肠炎症———溃疡性结肠炎，病理结果提示肠黏膜组织显慢性炎症，诊断为溃疡性结肠炎。曾间断口服美沙拉嗪治疗，效果不显。就诊时大便日行5~6 次，伴黏液血便，量较多，里急后重，伴肛门灼热感，便中夹杂未消化食物残渣，腹部怕凉，畏食生冷，纳少，食欲欠佳，眠可，小便调。舌质偏红，苔白厚，边有齿痕，脉弦滑。此虽处于溃疡性结肠炎的活动期，但辨证以脾肾阳虚为主，湿热蕴肠为次，寒热错杂,治以健脾理气化湿，敛疡托毒消疮为法；同时从痈入手，以补为重，消托并进。方以炙黄芪25 g，炒白术 15 g，炒薏苡仁25 g，三七粉6 g（冲服），白扁豆15 g，山药15 g，芡实10 g，炮姜10 g，补骨脂 10 g，肉豆蔻15 g，焦神曲25 g，当归10 g，仙鹤草25 g，地榆炭15 g，连翘10 g，赤石脂10 g，木香10 g，黄连5 g。上方每日两次水煎煮，温服各200 mL。服上方12 剂后复诊，大便次数减至每日1~3 次，黏液脓血明显减少，偶有便前腹痛，舌红苔白厚，脉沉弦。以上方去仙鹤草、补骨脂，加延胡索、儿茶。继服上方近3个月后复诊，大便日1 行，未见黏液脓血，里急后重基本缓解。随访1 a，未见复发。