溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种原因未明的结肠非特异性炎性疾病。临床主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛或里急后重，病程长、病情多反复发作，或长期迁延难愈，属于中医学之“痢疾”、“泄泻”、“肠澼”等范畴。余从“阳虚血瘀”论治UC获益匪浅，现论述如下。 从“阳虚血瘀”论治UC的理论基础 大多数医家认为溃疡性结肠炎多为肝郁脾虚、寒湿内蕴、湿热内蕴、气滞血瘀、脾胃虚弱、脾肾两虚、阴血亏虚等所致，笔者认为本病总属于“阳虚血瘀”为基本病机的本虚标实、虚实夹杂一类病证，其脾肾阳虚为发病之本，瘀血阻滞为致病之标。 1 脾肾阳虚为发病内因 虽《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”但是《景岳全书·痢疾》也提到：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠而在脾肾。”“脾肾虚弱之辈，但犯生冷极易作痢”，可见脾肾阳虚乃为发病之本，对本病病因病机之较恰当描述。脾阳根于肾阳，肾阳乃全身阳气之根本，温煦脾脏，使脾气得以健运，水谷精微得以运化输布。脾病日久，则会损及肾阳；或先天不足或后天因素伤肾，使肾阳受损，命门火衰，则不能温煦脾土，致使脾阳不振，大肠滑脱不固两者互为因果，从而导致脾肾阳虚。正如《景岳全书·泄泻》指出：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以大便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”脾肾阳虚，脏虚内伤，运化失常，水湿内停，或虚寒内生，寒湿内盛；或湿久蕴而化热，湿热熏蒸，壅滞肠间，无论兼寒湿内盛，还是湿热熏蒸，皆是脾肾阳虚的基本病机发展而来。现代研究表明UC结肠黏膜上皮的基本病变如黏膜水肿、黏膜出血、黏膜溃疡是因为肠黏膜的正常防御作用削弱，免疫功能低下，导致免疫调节失常，这与脾肾的功能失调密切相关，缘由脾肾阳虚与免疫功能低下密切相关，故脾肾阳虚是UC的基本病机所在。 2 瘀血既是果亦是因 瘀血阻滞贯穿本病始终，瘀血是重要致病因素，如《证因脉治·痢疾》曰：“七情内伤痢之因，忧愁思虑则伤脾，脾阳既伤则转输失职，日饮水谷不能运化，停积肠胃之中，气至其处则凝，血流其处则泣，气凝血泣，与稽留之火谷互相胶固，则脾家壅滞，而贼邪传肾之症作矣。”从此可见本病主要致病因素是瘀血，溃疡形成的基本病理变化为气虚、气滞、寒凝等诸邪相搏结，壅滞肠中，脂络受伤，血败肉腐，内溃成疡。瘀血不去，新血不生，瘀血越甚，气血或阳气愈虚，病程迁延，缠绵难愈。瘀血也是病理产物，发病日久，病变由气及血，气血俱病，故久病入络而致瘀；寒、湿、热之邪壅滞气血而致瘀；气虚、阳虚则推动无力，络脉不畅而致瘀；正所谓“久病必瘀”、“久病入络”。如王清任曰：“久病必有瘀，邪毒壅滞于肠或肝郁克脾，血液瘀滞于肠络或脾胃气虚运行血液无力，气血阻滞肠络失和而血败肉腐成脓。”因此，本病病程迁延、缠绵难愈，主要是瘀血阻滞所致。 治疗体会
笔者临床运用“温阳活血法”基本思路治疗UC，立方以温补脾肾、活血化瘀贯穿始终，佐以清热利湿之品。临证选用红参、黄芪、白术、淮山药、砂仁、熟附片、干姜、吴茱萸、补骨脂、肉豆蔻、肉桂以补脾气、温运脾阳、温补肾阳、温肾固涩之义。阳与气同类，气生阳，阳化气，同为阳用之属，可以通过益气以生阳的方法，大剂量的应用黄芪、红参、淮山药，黄芪味甘微温，功能升发脾阳，运化复健，升降有序，则阳气可升。但因阳气发于下焦命门，故补脾阳务必补肾阳，再则脾虚多累及及肾，脾肾阳虚，下元虚亏，运化无力，以致水湿不化，病邪留恋，导致腹泻迁延日久，反复发作，或见滑泻不止，故选大剂量熟附片、干姜、吴茱萸、补骨脂、肉豆蔻、肉桂以温补脾肾之功。目前研究也表明通过温肾健脾药物的治疗UC，可使免疫功能提高，症状明显改善。活血化瘀意为活血通脉和化瘀止血二法合用，力求活血不伤血，止血不留瘀。行血必调气，如河间所曰：“调气则后重自除，行血则便脓自愈。”血分受病，脉络受损则便血，选用三七、红藤、牡丹皮等活血止血之品。气分受病，大肠传导受阻，气机阻滞则后重，选用枳壳、延胡索等行气之品。现代研究表明，活血化瘀药能直接改善肠壁微循环，促进炎症的吸收和组织的修复，有助于溃疡愈合；还能通过调节免疫功能以增强抗炎的作用。在温阳活血之下，还应兼清余邪，推陈致新，以达扶阳祛邪、邪去正安、邪去阳复的目的。选用黄连、秦皮、白头翁清热解毒、燥湿止泻；薏苡仁、浙贝母健脾渗湿、清热排脓；炒地榆、赤石脂解毒敛疮生肌。 病案举例
李某，女，55岁，工人，2007年5月8日初诊。自述慢性非特异性溃疡性结肠炎病史5年，曾在西医院多方求治，已用激素、多种抗生素、免疫调节剂等治疗，效不佳，病情反复发作，遂来我院就诊。症见面色萎黄，口唇淡白，表情淡漠，神疲乏力，左下腹疼痛、腹泻，脓血及黏液样大便，每日腹泻8-10次，有时泻出冻样黏液，夜重日轻，纳差，舌淡胖大边有齿痕，苔薄黄微腻，脉沉细。结肠镜检：在乙状结肠中下段可见黏膜充血、水肿，且有数处深浅大小不等的溃疡面，表面覆盖有黄白色渗出。大便常规检查：无病原体发现。西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性持续性，重型，直肠乙状结肠炎，活动期），中医辨证为脾肾阳虚，瘀血阻滞，治宜温补脾肾、活血化瘀以达温阳活血，兼以清热利湿。处方:制附子（先煎1 h）45 g，黄芪45 g，红参15 g，炒白术20 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，干姜30 g，淮山药45 g，肉桂10 g，补骨脂45 g，赤石脂30 g，延胡索20 g，红藤30 g，赤芍20 g，黄连10 g，炒地榆30 g，三七3 g（每次吞服1.5 g），焦三仙各20 g，大枣5枚。治疗期间嘱患者忌食辛辣、油腻、生冷和不易消化食物。14剂，服药后精神好转，食欲增，食欲腹痛减轻，腹泻减至4-5次/d，便血已少，原方制附子减量为30 g，补骨脂减量为30 g，再进28剂，诸症消失，大便每日1次，上方减赤石脂、延胡索、炒地榆，隔日1剂，连服30剂。随访2年病无复发。