不孕症为临床常见病症， 总结其临床特点常见 两种情况： 一是原因不明， 无明显症状； 二是病情 过于复杂， 自诉症状过多， 给辨证带来一定的难度。 如杨云峰《临证验舌法》云： “妇人幼稚之病， 往往 闻之无息， 问之无声， 可惟有舌可验” [1] ， 曹炳章亦于 《辨舌指南》 ： “辨舌较诊脉为确。 因脉夹皮内， 而舌 则亲切显露， 且脉随寒热变化， 真假无定， 而苔色则 不乱丝毫” 。 考虑舌象在四诊中受外界的影响较小， 笔者临床中不孕症诊治从舌诊入手， 每能切中要害， 疗效甚佳。
舌诊是望诊中重要内容， 是中医诊法的一大特 色。 望舌包括望舌质和舌苔两部分。 章虚谷云： “观 舌质可验其证之阴阳虚实， 审苔垢即知其邪之寒热 浅深” 。 不孕症分虚实两端， 虚者肝肾不足、 气血虚 弱， 实者气滞血瘀、痰湿内阻。 在临床上通过对不 孕症患者舌象的观察， 可以很好地帮助判别脏腑的 虚实， 邪气的性质， 从而指导临床谴方用药。 以下笔 者就在临床通过辨识舌象治疗不孕症的经验作一 总结。
辨舌
1. 舌淡胖 此舌象在不孕症中最为常见， 常伴 舌边齿痕， 属脾肾阳虚， 多见于卵巢功能低下、 黄体 功能不足或多囊卵巢综合征。 因脾肾阳虚， 阴寒内 盛， 胞宫失煦而不能摄精成孕。 治疗以温补脾肾为 主， 尤当重视经间期及经后期的用药。 常用方为温 胞饮、 毓麟珠、 二仙汤、 寿胎丸等， 常用药如淫羊藿、 巴戟天、 菟丝子、 补骨胎、 紫石英、 鹿角霜、 党参、 黄 芪等。
2. 舌体瘦小 瘦舌总由血少、 精亏， 不能充盈舌 体， 舌失濡养所致。 不孕症患者亦常见此舌， 多属先 天不足、 体质虚弱， 或阴血不足或精亏血少， 致冲任 失滋， 不能摄精成孕。 治以补养肝肾， 滋补阴血， 常 用方养精种玉汤、 左归丸、 归芍地黄汤等， 并辅以血 肉有情之品， 所谓 “精不足者， 补之以味” 。 常用药如 熟地黄、 山茱萸、 女贞子、 当归、 白芍、 菟丝子、 枸杞 子、 何首乌、 桑寄生、 阿胶、 龟版胶等。 尤应重视经后 调治， 以促使阴血之恢复。 但需注意此型阴精形质已 少， 治疗宜缓图， 不可急功近利， 对经闭或经少者切 不可大行通散活血之品。
3. 舌黯 《说文解字》云： “黯， 深黑也， 从黑 义。 暗， 无光也， 明之反也， 从光” 。 黯舌的特征是黯 滞而无润泽之光， 与血瘀之紫暗不同。 此舌在不孕症患者中颇为常见， 因肾主水， 其色黑， 《望诊遵经》 云： “光明者， 神气之著； 润泽者， 精血之充” [2] ， 故黯 舌示患者肾气不足、 精血不充。 临床治疗以补肾益精 血为主， 兼以活血， 方用归肾丸加减， 常用药如熟地 黄、 山茱萸、 山药、 枸杞子、 当归、 杜仲、 怀牛膝、 菟 丝子、 丹参、 茺蔚子、 鸡血藤等。 另外需注意结合脉 诊， 若沉弱说明肾中阳气虚衰， 应增温阳益肾之品， 如仙茅、 淫羊藿、 紫石英、 肉桂； 若脉细数或脉虽不 数、 舌质亦不红， 但舌下系带及牙龈呈鲜红者， 为热 象， 需加牡丹皮、 地骨皮、 赤芍。
4. 舌紫或瘀斑 此舌象是血瘀证的典型舌象， 与黯舌不同。 黯舌是气血运行无力， 因虚而致郁滞。 紫舌或瘀斑舌则主瘀血证， 此类不孕症患者常患有 子宫肌瘤、 子宫内膜异位症、 输卵管不通等。 因瘀血 内停， 冲任受阻， 胞脉瘀滞， 不能摄精成孕。 治疗以 活血化瘀为主， 常用方桃红四物汤、 少腹逐瘀汤。 常 用药如当归、 川芎、 赤芍、 桃仁、 红花、 丹参、 三七、 乳香、 没药等， 根据引起血瘀的原因而加减， 或行气 或补气或温阳或清热或祛湿。 尤其重视经期和排卵 期的用药， 经期血室正开， 可以通过活血化瘀， 荡涤 胞宫胞络之宿瘀； 排卵期正值阴阳转化， 用活血化瘀 法可使胞络气血流通， 促进阴阳顺利转化。 排卵期 需辅以补肾温阳之品。
辨苔
1. 苔腻 腻苔是痰湿内停的重要指征， 多由脾 虚不运， 水湿不化所致。 湿浊下注， 阻滞胞宫胞脉， 不能摄精成孕， 是不孕症的常见原因。 多囊卵巢综合 征、 慢性盆腔炎、 宫颈炎、 输卵管炎等患者常见此苔。 一般黄腻苔为湿热， 白腻苔为寒湿。 白腻苔多从运脾 除湿论治， 常用方二陈汤、 苍附导痰汤、 完带汤， 具 体应用当结合辨病， 若为多囊卵巢综合征者， 因其属 顽痰裹巢， 痰瘀互结， 当选苍附导痰汤合三子养亲再 加桂枝茯苓丸为宜； 若为慢性妇科炎症， 以完带汤运 脾升阳化湿为佳； 若为卵巢早衰， 则不宜用半夏、 莱 菔子等燥烈之品， 应选清轻芳化之品如佩兰、 扁豆 花、 川朴花。 黄腻苔应从清热利湿论治， 常用方四妙 散、 八正散、 红藤败酱苡仁汤， 常用药如黄柏、 车前 子、 薏苡仁、 苍术、 瞿麦、 萹蓄、 红藤、 败酱草等。 需 注意下焦湿热易致瘀滞， 适当配以活血药可以提高 疗效。
2. 苔剥 舌苔系由胃气而生， 舌苔剥落为胃中气 阴不足或胃气受他脏亏虚的影响。 根据剥落的部位 可以辨别何脏的气阴不足。 在不孕症中见到苔剥， 一 般说明肾阴不足， 在选用甘寒滋肾液之女贞子、 天 冬、 熟地黄， 同时再佐养肺阴之沙参， 此即取 “金生 水” 之理， 此外， 选用甘淡养脾药亦为重要， 如太子 参、 山药、 鸡内金、 砂仁， 一是取补后天促先天之意； 二是防滋阴药腻膈碍胃。
舌下络脉
除了望舌质和舌苔外， 当注意观察舌下络脉。 若 舌下络脉呈紫红色、 绛紫色、 甚至紫黑舌， 形体表现 为两条纵行的大络脉增粗， 周围幼小络脉分支增多， 甚至呈串珠状等变化， 都是瘀血的标志。 有的患者舌 质无明显变化， 唯有舌下络脉有明显瘀暗或脉络增 粗， 西医检查常发现患者有子宫肌瘤、 子宫内膜异位 症、 卵巢囊肿。 此时， 活血化瘀药需贯穿始终。
验案举隅
患者某， 30岁 ， 已婚。 2014年3月28日初诊。 主诉： 不孕8年， 伴月经量少十年。 自述于10年前分娩后出 现月经量减少一半， 未避孕而不孕8年。 近一年来经 量继减， 经行二日即净， 经色黯黑， 夹有血块， 无痛 经， 经前无明显不适， 周期正常。 末次月经为2014年 3月13日。 平日寐可， 二便正常。 舌质黯苔黄腻， 舌下 络脉瘀暗， 脉沉。 妇检： 左侧阴道壁上一绿豆大小囊 肿， 透明。 宫颈： 轻-中度糜烂， 见多个小纳囊。 宫体： 前位， 中等大小， 无压痛， 双侧附件（-） 。 性激素六项 检查正常， B超示右侧附件区可见两个囊性包肿， 大 小（3.2×3.1）cm 2 ， （2.4×1.5）cm 2 。 经西医诊治无效 而转诊。 中医诊断： 月经量少； 不孕症。 辨证： 肾虚血 瘀。 时值经间期， 治以温肾填精， 活血化瘀， 佐以清化 利湿。 处方： 紫石英、 鸡血藤各30g， 菟丝子20g， 枸杞 子、 泽泻、 丹参各15g， 肉苁蓉、 当归各12g、 淫羊藿、 莪术、 柴胡、 赤芍、 白芍、 泽兰、 瞿麦各10g， 通草、 川 芎各9g， 仙茅8g， 肉桂6g。 6剂， 每日1剂， 水煎服。
二诊： 2014年4月4日， 值经前期， 舌脉如前。 以原 方加入红藤18g， 车前子20g， 巴戟天12g， 去仙茅， 继 服6剂。
三诊： 2014年4月11日， 今月经至， 以理气活血、 化瘀消癥为治法。 处方： 当归、 赤芍、 丹参、 泽兰、 川 牛膝、 王不留行各15g， 桃仁、 红花、 路路通、 莪术各 10g， 鸡血藤30g， 川芎9g， 肉桂6g， 熟地黄12g。 4剂， 水煎服。
四诊： 2014年4月14日， 药后经量增多， 经色转 红， 夹血块， 舌脉如前。 因经将净， 故以补肾填精， 补血活血为治。 处方： 菟丝子20g， 肉苁蓉12g， 鸡血 藤30g， 当归、 制首乌、 枸杞子、 丹参、 红藤各15g， 白 芍、 赤芍、 巴戟天、 泽兰各10g， 川芎、 柴胡各9g， 甘草 6g。 6剂， 水煎服。
五诊： 2014年4月21日， 未见白带增多， 觉口干， 舌 脉如前， 以上方加入车前子20g， 淫羊藿12g， 路路通 10g， 通草5g。 继服6剂。
六诊： 2014年4月27日， 值经间期， 故以温阳促 排卵， 活血化瘀为主， 以3月28日方进行加减， 鸡血 藤、 薏苡仁各30g， 菟丝子、 车前子各20g， 红藤18g， 当归、 赤芍、 丹参、 枸杞子各15g， 淫羊藿、 巴戟天、 香附、 瞿麦各10g， 川芎9g， 柴胡、 甘草各6g。 6剂， 水 煎服。
七诊： 2014年5月5日， 今属经前期， 故以上方加 入木通9g， 泽兰12g， 以达活血利水通经的功效。 6剂， 水煎服。
八诊： 2014年5月16日， 月经过期5d， 自测已孕， 舌 象如前， 脉沉细滑。 故拟泰山磐石散加减为主进行治 疗， 以达补肾养血、 固冲安胎之效。 处方： 川断、 桑寄 生、 党参各15g， 菟丝子20g， 杜仲、 白芍、 白术、 生地 黄、 熟地黄各12g， 当归10g， 黄芩9g， 砂仁 （后下） 、 甘草 各6g。 随防于2015年1月顺产一女婴， 母女平安。 按： 患者月经量少继发于分娩之后， 盖因产伤动 肾精， 胞脉瘀滞， 肾虚血瘀互为因果， 故经量减少日 趋严重。 因肾虚血瘀， 冲任不足且阻滞不通， 故不能 妊子。 瘀久化热， 湿热瘀结为癥， 故见附件、 阴道壁 及宫颈囊肿。 脉沉示肾中阳气不振； 舌黯为肾气不 足， 精血亏损； 舌下络脉瘀暗为瘀血内阻； 苔黄腻为 湿热之征。 故以温肾填精、 活血化瘀为主， 兼以清化 湿热。 以菟丝子、 枸杞子、 何首乌、 肉苁蓉补肾填精； 巴戟天、 淫羊藿、 仙茅温振肾阳； 以当归、 川芎、 赤 芍、 丹参、 鸡血藤、 桃仁、 红花养血活血； 用红藤、 瞿 麦、 车前子、 木通清利下焦湿热兼通利血脉。 并配以 理气疏肝之柴胡、 温通血脉之肉桂， 取气行则血行， 血得温则行之意。 诸药合用， 使肾中精血得以充养， 肾中阳气得以振奋， 湿热瘀滞得以消散。 治疗中又密 切根据月经周期的不同时期， 适时调整用药。 经后期 侧重填精养血， 经间期侧重温肾通脉， 经前期侧重温 肾理气活血， 月经期则以活血化瘀为治。 辨证准确， 守法守方， 缓缓调治， 终使8年不孕在2个月内得愈。
参 考 文 献
[1] 杨支峰.中国医学大成12·临证验舌法.上海:上海科学技术 出版社,1990:2
[2] 汪广庵.中国医学大成12·望诊遵经.上海:上海科学技术出 版社,1990:28
作者：朱红梅 赖鹏华 洪燕珠