女性无避孕性生活至少 12 个月而未孕， 称为不 孕症 [1] 。随着生活节奏加快， 社会竞争使许多女性长 期处于紧张焦虑状态， 加之生活不规律、 饮食不节制 等因素导致不孕症的发病率逐渐升高。我国不孕症 发病率约为 7% ～ 10%， 其中排卵障碍因素导致不孕 约 25% ～ 35% [1] 。 中医古籍中无 “排卵障碍” 的记载， 可归属于 “月 经后期” “月经稀发” “不孕” “闭经” “崩漏” 等病证 [2] 。 现代西医学认为排卵障碍主要由于持续性无排卵、 多 囊卵巢综合征、 卵巢早衰和卵巢功能减退、 先天性性 腺发育不良、 低促性腺激素性性腺功能不良、 高泌乳 素血症及黄素化卵泡不破裂综合征等导致。治疗上 诱发排卵多采用克罗米芬、 绒促性素 （HCG） 、 尿促性 素 （HMG）等药物 [3] ， 临床上虽然排卵率高， 但妊娠率 较低， 而且副作用大 [4] 。相对而言， 中医治疗排卵障碍 性不孕症则有一定的优势， 有助于改善患者的排卵障 碍症状， 促进排卵， 提升受孕几率 [5] 。导师刘春丽主任 医师从事妇科临床多年， 在治疗不孕症方面具有丰富 的经验， 尤其对于排卵障碍性不孕症的治疗， 有独特 见解。笔者有幸跟随刘老师学习， 对本病的治疗认真 进行观察总结， 现整理如下。
病因病机
《素问 ·上古天真论》中 “女子七岁， 肾气盛， 齿更 发长； 二七而天癸至， 任脉通， 太冲脉盛， 月事以时下， 故有子七七任脉虚， 太冲脉衰少， 天癸竭， 地道不 通， 故形坏而无子也” 。导师认为肾乃先天之本， 主生 长发育、 生殖， 肾气的盛衰与孕育有着密切的关系。肾 藏精， 精化气， 肾精及肾气充盈到一定程度而产生天 癸， 天癸的 “至”与 “竭”是月经来潮与停闭及妊娠的 重要影响因素。肾对女子天癸—冲任—胞宫的平衡协 调起着至关重要的作用， 肾阴、 肾阳的消长转化失调是 排卵功能障碍的病机关键， 而目前大多数女性因生活 工作压力大、 环境污染、 饮食欠佳无节制等导致肾中精 气亏虚， 气血冲任失调， 从而影响卵泡的发育成熟及排 卵， 终不能摄精成孕。刘老师认为排卵障碍性不孕症 辨证肾虚为本， 需考虑夹杂痰湿与瘀血。部分年轻女 性喜食肥甘厚腻、 素日贪凉饮冷， 极易导致痰湿、 瘀血 等病理产物的形成。痰湿内盛， 胞脉受阻， 壅滞冲任； 或瘀血阻滞冲任、 胞宫、 胞脉， 均可致不孕。
治疗经验
严格遵循女性生理周期及卵泡特点， 分期治疗。 根据本病的肾虚病机特点， 辨病辨证相结合， 局部与 整体相结合， 以提高临床疗效。
1 以补肾为大法
导师主张在治疗排卵障碍性不孕症时， 以补肾为 大法。充盛的肾精是排卵发育的物质基础， 肾气则是促进排卵的动力， 肾气充盛， 则卵巢功能正常， 精化阳 气， 阳气内动， 可促使成熟的卵泡排出而受孕。实验 研究证明， 补肾类中药具有调节下丘脑 - 垂体 - 卵巢 轴的作用， 不仅能够直接促进性腺细胞分泌促性腺激 素及性激素， 又能通过调节激素受体表达以发挥内分 泌的调控作用 [6] 。导师根据患者所处月经周期的不同 阶段， 多以基本方补肾调经汤 （生地， 山药， 枸杞子， 杜 仲， 陈皮， 香附各 10g， 菟丝子?15g）用于经前期， 方中 菟丝子、 杜仲补肾阳益肾精； 枸杞子滋补肾阴； 生地、 山药清热养阴、 益气健脾； 陈皮、 香附理气健脾、 疏肝 解郁， 全方共奏补肾健脾调经之效。以补肾八珍汤 （枸 杞子， 菟丝子， 沙苑子， 山药， 党参， 茯苓， 炒白术， 当 归， 生地， 炒白芍各 10g， 川芎?6g， 炙甘草?3g）用于经 后期， 方中菟丝子、 沙苑子补肾助阳； 枸杞子、 山药、 生 地滋肾养阴； 党参、 白术益气健脾； 茯苓利水渗湿； 当 归、 白芍、 川芎补血行血； 甘草补脾益气， 调和诸药， 全 方共奏补肾益气养血调经之效。配合中成药麒麟丸 以达补肾填精， 益气养血之效。若配偶精子质量欠佳， 可指导同时服用麒麟丸。导师强调以补肾为大法， 临 床上随证加减， 为受孕做充足准备， 从而减少自然流 产率。
2 “以子补子” 理论
导师认为在不孕症的治疗中需注重卵泡的发育 及成熟卵泡排出情况。中医有? “以子补子” “子能补精” 的理论， 早在明代医家李梴撰著的 《医学入门》 中就有 “五子衍宗丸” 记载， 同期医家王肯堂云： “嘉靖丁亥得 于广信郑中函宅， 药止五味， 为繁衍宗嗣种子第一方 也， 故名。 ” （ 《妇科准绳》 ） 。 “五子” ， 系指菟丝子、 五味 子、 枸杞子、 覆盆子和车前子五味中药。 “衍”为广布 常流之意， 本方五药皆用 “种子” ， 取 “以子补子” 之义， 有添精补肾， 助于繁衍宗嗣的作用。现代药理研究也 发现， 植物种子药富含类性腺激素、 植物雌激素、 卵磷 脂等促进生殖能力的天然成分， 所含的一些有作用的 成分较高， 如生物碱、 苷类、 挥发油、 有机酸、 氨基酸、 蛋白质和酶及糖类， 尤其是油脂类 [7] 。现代医学研究 表明， 五子衍宗丸能保护睾丸生精功能， 有调节下丘 脑—垂体—性腺轴作用及增强免疫等多种功能 [8] ， 是 治疗男性不育症的有效药物 [9] 。而在临床实践中， 五 子衍宗丸同时具有促进女性卵泡发育的功能， 可提高 患者雌激素水平， 在妊娠率上明显优于采用西药枸橼 酸氯米芬片促排卵的对照组 （P<0.05） ， 疗效显著 [10] 。 导师采用取象比类的方法， 认为卵泡属于人之 “子” ， 如同植物的 “籽” 。对于排卵障碍导致的不孕症， 可根 据 “以子补子” 理论， 方药中多使用 “子” 类药物， 即植 物种子药， 以促进卵泡的发育及正常排出。导师自拟 方补肾促排卵汤 （炒菟丝子?15g， 续断， 枸杞子， 杜仲， 黄芪， 皂角刺， 女贞子， 泽兰， 海螵蛸， 茜草， 炒王不留 行， 柴胡， 炒车前子， 覆盆子， 路路通各 10g） ， 常用于处 于卵泡期阶段的希望生育患者。本方在补气养血的 基础上， 大量使用 “子” 类药物， 枸杞子、 菟丝子、 覆盆 子、 车前子、 女贞子以补肾益精， 促进卵泡发育成熟。 除 “子” 类药物， 方中还选取王不留行、 路路通、 皂角刺 等活血通胞络药物， 以促进成熟卵泡的正常排出。同 时在生活调摄方面指导患者及配偶加强营养， 保证卵 泡、 精子的生长有足够的 “动力” ， 每日需服至少 1 枚 鸡蛋。因蛋黄为 “鸡子黄” ， 鸡子黄具有滋阴养血功效 [11] ， 鸡蛋为鸡之 “子” ， 食用鸡蛋亦是 “以子补子” 理论 的体现。?
3 配合针灸， 指导同房
目前临床上有较多患者卵泡生长受限或排卵障 碍或子宫内膜较薄， 导致受孕困难。导师认为针灸可 以疏通经络， 行气活血， 能够改善卵巢功能， 提高卵子 质量， 促卵泡成熟与促排卵， 促进子宫内膜生长， 提 高妊娠率。在治疗过程中， 导师采用针灸方法， 结合 经腹或经阴道彩超， 监测卵泡的发育及子宫内膜的厚 度， 选择最佳受孕时期， 指导同房。
3.1 针灸法 选取适当穴位进行针刺， 并将盛有燃烧 艾条的艾灸盒罩于腹部穴位处。①针对于促卵泡及 内膜生长 （简称促生长） ， 当选取穴位： 关元、 气海、 子 宫、 足三里 （双侧） 、 三阴交 （双侧） ， 采用针刺补法， 艾 条燃烧时长约 30 ～ 40min。②针对于促成熟卵泡排 卵 （简称促排） ， 当选取穴位： 关元、 中极、 子宫、 足三里 （双侧） 、 三阴交 （双侧） 、 合谷 （双侧） ， 采用针刺泻法， 同 时将艾灸时长控制在约 15 ～ 20min 之间。
3.2 监测排卵指导同房 在月经第 8 ～ 10d 开始进 行 B 超监测排卵 〔卵泡直径 d（单位： mm） ， 内膜厚度 EN（单位： mm） 〕 。待优势卵泡形成， 采用促生长针 灸法， ① d<15mm 且 EN<10mm 时， 每日施以针灸并 隔日行 B 超检查。② 15mm ≤ d<18mm 且 EN<10mm 时， 每日施以针灸并在针灸后 2h 内行 B 超检查。 ③ 15mm ≤ d<18mm 但 EN ﹥ 10mm 时， 每日施以针 刺 （注： 不予艾灸）并在针刺后 2h 内检查 B 超。④直 至 d ≥ 18?mm， 采用促排针灸法， 配合中药补肾促排 卵汤内服， 若 EN<8mm， 则不建议同房， 因内膜厚度较 薄， 不易受孕， 即使受孕亦容易出现流产， 反而导致患 者身体受到伤害， 影响治疗的进程， 增加患者压力， 得 不偿失； 若 EN ≥ 8mm（若≥ 10mm 则更理想） ， 则指 导当晚同房， 以利于受孕。⑤同房后第二天再次检查B 超， 监测是否排卵， 若未排卵， 则指导间日晚再次同 房； 若已排卵， 则予以中药助孕。⑥若 d ≥ 23mm 仍 没有破裂而是发生萎缩者， 多是卵泡黄素化的表现， 则放弃本月受孕， 予中药调理， 期待下一月经周期。
4 注重生活调摄
导师认为 “急求子而无子” ， 临床遇大多患者求子 心切， 精神压力较大， 然而不仅不易受孕， 反而导致月 经紊乱。 《傅青主女科》提及 “嫉妒不孕” ， 为女子急 于求子， 肝气不舒导致不孕。导师强调欲受孕， 需疏 肝解郁， 保持良好心态， 切莫终日将求子一事积于心 中， 可转移注意力， 待身心调整好之后即可自然受孕。 另外， 对于不同患者， 因人制宜， 指导其生活调理。体 型偏瘦弱者， 气血乏源， 受孕不佳， 嘱其加强营养， 气 血化生有源， 子宫内膜及卵泡才得以生长； 体型偏肥 胖者， 易伴随内分泌紊乱， 甚则引起高血压病、 高血糖 病， 增加孕期风险， 且体型较胖者卵巢包膜较厚， 卵泡 不易排出， 导致不孕， 故嘱其控制饮食， 加强运动锻 炼， 控制体重； 规律生活， 避免熬夜； 避免长期使用电 脑、 手机等电子产品， 减少物理辐射； 避免社会不良信 息诱惑； 忌生冷辛辣刺激饮食， 尽量不食用垃圾食品 等， 皆是生活调摄所需。
病案举例
患 者， 女， 26 岁， 2015-10-19 初 诊， 主 诉 “未 避 孕未孕 2 年余” 。患者系多囊卵巢， 13 岁月经初潮， 5-7/45d-2 月， 经量中， 色暗红， 夹血块， 痛经 （±） 。曾 就诊于安医附院， 检查性激素示： FSH： 6.9 IU/L， LH： 13.82 IU/L（从患者所拍摄照片得知） ， 彩超监测排卵 发现卵泡发育不良。后于我院检查妇产科彩超子宫 及附件未见明显器质性病变， 妇检未见明显异常， 予 以中药补肾调经治疗， 月经周期逐渐缩短至 1 月左 右。患者 LMP： 2016-1-7， 期量如常， 复诊监测排卵： ① 2016-1-18 检查 B 超提示： EN： 5.5mm， 双侧卵巢探 及数个卵泡回声， 最大 9mm×8mm， 予补肾八珍汤加 减 ×7 付和麒麟丸 2 瓶口服。② 2016-1-21 监测 B 超提示： EN： 6mm， 右卵泡 12mm×11mm， 予针灸 2 次 （促生长针灸法） 。③ 2016-1-23 监测 B 超提示： EN： 7mm， 右卵泡 14mm×13mm， 左卵泡 8mm×8mm， 予针 灸 1 次 （促生长针灸法） ， 补肾促排卵汤加减 ×3 付， 麒麟丸 2 瓶口服。④ 2016-1-25 监测 B 超提示： EN： 8mm， 右卵泡 18mm×13mm， 予针灸 1 次 （促排针灸 法） ， 指导其当晚同房。⑤ 2016-2-18 复诊， 诉 02.06 出现阴道出血， 量较少， 持续 6d 净， 予测尿 HCG（+） 。 ⑥ 2016-2-20 复诊， 诉晨起出现少量阴道出血， 查 血 HCG： 20747.20 IU/L， P： 58.44 nmol/L， E2： 1621.40 pmol/L， TSH： 1.6899 mIU/L， 检查 B 超提示： 宫内早 孕 （孕囊 21mm×9mm×17mm） ， 考虑其出现先兆流 产症状， 嘱住院接受中西医结合保胎治疗。⑦ 2016- 4-2复诊， 我院产科彩超 （仪器型号： GE-E8， 检查编号： 828186）示： 宫内妊娠， 单活胎 （胎心率 165 次 /min， 心律齐， NT 值： 0.13cm） 。⑧ 2016-5-9 复诊， 现孕 17 周 +4d， 无不适。