杜惠兰治不孕症：调经、止带、消癥、化瘀

•临床辨治，须循“郁者疏之，结者散之，寒者热之，热者寒之，虚者补之”之理使任通冲盛，月事以时下，冲任气血调畅，氤氲有时则能受孕。谨记“调经先治肝肾，补肾疏肝经自调”以及“治病先祛邪，邪去正自安”的观点。 •临证中除以药物治疗外，还需辅以心理上的疏导和精神上的安慰，使患者能够正确面对社会、家庭及周围环境的压力，保持良好心态和心理平衡。 杜惠兰教授，系河北医科大学中西医结合学院院长，硕士生、博士生导师，从事妇科教学、临床工作30余年，学验俱丰，临床治疗不孕症疗效颇佳，笔者有幸侍诊于杜惠兰教授左右，耳濡目染，受益颇多，现总结其治疗不孕症学术思想如下。 受孕理解 杜惠兰教授认为，受孕是一个极其复杂的生理过程，必须夫妇双方肾气盛，天癸至。在女子必须“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”；在男子必须肾精满盛，精气溢泻，然后阴阳相合，精血相搏，胎孕乃成，是所谓“男精女血，合而成胎”。 月经是脏腑、经络、气血协调作用于胞宫的生理现象，其主要成分是血。藏血者，肝也，女子以血为本，以肝为先天。肾为天癸之源，冲任之本。肾气盛则天癸至，任脉通，冲脉盛，月事以时下，阴阳和而能有子。肝为血脏，冲脉为血海。女性的经、孕、产、乳无不以血为用，肝所藏之血有余，则冲脉血海盈满，肝气条达，冲任调畅，胞宫才能行使其生殖功能。脾胃为气血生化之源，为胞宫的生殖功能提供能源和动力。又肾藏精，主封藏，脾主统血，肝主疏泄，均与经血之藏泻有关，共为孕育打下基础。 病因病机 杜惠兰教授认为，肾主生殖，“经水出诸肾”，肾气虚，则影响天癸的泌至和冲任的通盛而造成不孕；脾为后天之本，气血生化之源，脾运不健，气血失充，亦难受孕；另外女子因有经、孕、带、产、乳等生理特点，21nx.com损耗有形之精血于平时，耗血则致肝血不足，肝气易于郁滞为患。此外，外感如寒、湿、火、热，内伤如房劳、产伤、劳损，其他如瘀血、痰饮等均可影响机体，导致阴阳失调，气血不和，脏腑功能紊乱，冲任二脉不能相资而不孕。 辨治经验 杜惠兰教授认为，不孕症不是一个独立的疾病，其由月经病导致者多见，故治疗应重视月经的调治。若由于炎性带下，或癥瘕，或免疫因素所致者，则应重视对原发病的治疗。 求子之道，调经为要 “由月经病导致的不孕，重点在于调经。”杜惠兰教授认为月经正常是孕育的最基本前提条件。《女科要旨·种子》云：“妇人无子皆由经水不调……种子之法，即在调经之中。”据临证所见，不孕症患者多伴有经行违期，月水不利，经量失宜等月经不调之候。杜惠兰教授认为调经即补肾、调肝、健脾，调畅气血，调补冲任。具体治法如下。 肾虚宫寒，温阳暖宫 肾为先天之本。禀赋不足，或久病及肾，致使肾气虚惫，命门火衰，胞宫失于温养，宫寒不能摄精。临证多见久婚不孕，月经延期，腰腿酸软，小腹冰凉，畏寒肢冷，情欲淡漠。杜惠兰教授凡遇此证，辄仿艾附暖宫、温胞饮之意，以温肾暖胞之品济之，如菟丝子、仙灵脾、仙茅、补骨脂、熟地等，再辅理气之品以周流，防其痞塞。 肝郁气滞，疏达郁遏 肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁。情志不遂，气机拂郁，则肝失条达，抑郁不伸，气血失和，则致冲任不能相资，阴阳不能相合，久婚而不得孕。临证多见性急易怒，月事不调，色量失宜，经前乳胀。杜惠兰教授治此每仿逍遥散之旨，多用香附、合欢皮、柴胡、郁金、枳壳等调达气机，疏肝解郁。 瘀遏胞宫，祛瘀散结 血以运为贵，气以行为常。血运违和，气机失常，造成瘀血留着，阻遏胞宫，两精不能相搏，受孕难成。临证多见经行腹痛，血来涩少，或下膜块。杜惠兰教授每根据患者体质情况，灵活运用少腹逐瘀汤（寒凝血瘀）、膈下逐瘀汤（气滞血瘀）、血府逐瘀汤（血瘀化热），选投蒲黄、没药、桃红、当归、川芎、莪术等活血化瘀，散结除积之品。 阴亏灼热，益阴凉血 临床所见，宫寒不孕者固然居多，但因血分热盛，胞宫受灼而致不孕者亦不少。素体阳盛阴亏，或过食辛烈之品，使血热伤胞，阴阳相乘，亦难受孕。临证多见月经先期，血来量多，面色红热，消谷善饥。杜惠兰教授治此多宗养阴清热之法，用生地、白芍、地骨皮、黄芩、栀子、丹皮等品清内热，养阴血，使阴阳调和，冲任皆资，则胎孕始受。 痰湿壅塞，祛痰化瘀 脾肾素虚，水湿难化，湿聚成痰，痰阻冲任，壅塞胞宫，孕育难成。临证多见于多囊卵巢综合征，患者表现为不同程度的月经异常、闭经、体胖、卵巢多囊性改变等。杜惠兰教授认为，痰湿之源在于脾肾，主张以补肾健脾祛痰立法，佐以化瘀。常用苍附导痰丸、肾气丸化裁，选投苍术、泽泻、半夏、香附、当归、紫石英、续断、坤草等补肾化痰活血之品。 辨证论治，分期治疗 在辨证论治的基础上，杜惠兰教授结合月经周期变化的四个阶段（经后期、氤氲期、经前期、月经期）分期施治，即经后期重用益肾滋阴养血法，氤氲期重用温肾活血助孕法，经前期重用温肾助阳调肝法，月经期重用理气活血化瘀法。 若患者经闭时日既久，杜教授主张中药、西药同时服用，先用雌孕激素序贯法建立人工周期，再用中药调补脏腑气血，一则建立正常的月经周期，二则提高患者信心有助受孕。 带下为患，止带种子 因带下病影响不孕者，当先治其带下，再依病情而调治。明末清初著名医学家傅山云：“夫带下俱是湿症。”湿浊蕴阻冲任胞宫，即可影响受孕。 清热利湿止带 临床见带下色黄，黏稠腥臭或阴痒，舌红，苔黄厚，脉弦或滑数。妇检：阴道充血，或宫颈糜烂，黄色分泌物多，或有附件炎性体征。此宜清热除湿解毒，杜惠兰教授治此常用自拟清热燥湿止带汤加减。用药如苍白术、黄柏、蒲公英、川楝子、茵陈、泽泻、苡仁等品。 健脾燥湿止带 临床见带下色白或淡黄，无臭味，面色萎黄，食少，便溏，乏力。妇检：阴道无明显充血，分泌物色白，如水样，或宫颈肥大。此宜健脾疏肝，升阳除湿，杜惠兰教授临证常用完带汤加减，而每收佳效。 癥瘕内阻，分消调冲 女子胞中有结块，或痛、或胀、或出血者，称为癥瘕。癥者，其块坚结不散，固定不移，痛有定处，多属血瘀。瘕者，聚散无常，推之可移，痛无定处，多属气滞。临床所见每先因气聚，日久则血瘀成癥，本病以包块为主症，而现代医学的子宫肌瘤、盆腔炎性包块等均在此范畴。 温阳化瘀消癥 子宫肌瘤是女性盆腔常见良性肿瘤之一。多发于生育年龄妇女，临床上以月经量多，经期延长，不孕，继发贫血等为基本特征，属于中医“癥瘕”范畴。因其病程日久，阻滞气机，损伤阳气，故杜惠兰教授多用温阳化瘀消癥之法，临证多宗桂枝茯苓丸之意加减，多能收效。 清热消瘀散结 盆腔炎性疾病后遗症临床常伴见炎性包块，并使内生殖器与周围组织发生黏连而形成固定状态，为中医“癥瘕”“内痈”“热入血室”范畴。杜惠兰教授于此常以二丹败酱红藤汤治疗，用药如红藤、败酱草、苍白术、黄柏、蒲公英、丹皮、丹参、赤芍、苡仁等，内服配合灌肠、理疗，效果颇佳。 免疫不孕，转阳入阴 免疫不孕史无记载。杜惠兰教授认为，免疫不孕系经行、产后，或人流堕胎后，房事不节，感受湿热之邪，或精浊内侵，内扰气血，冲任阻滞；或因肾虚冲任不充，胞脉失养，精不循常道，内扰气血而致。临床常见阴虚瘀热和肾虚瘀阻两证。杜惠兰教授研究发现活血化瘀药具有抑制自身抗体，调节免疫的作用，故而常在辨证论治的基础上本着“久不孕，必治瘀”的原则，加大活血化瘀力度，促进受孕。 辅助方法 治疗不孕症，采取药物治疗是必需的，但一些辅助方法的介入有时也是必不可少的。 权夫妻关系，男女双调 婚后不孕，责在双方，男女都要进行检查以明确病因。若非绝对单方因素造成者，宜男女双方同时服药治疗，如此可缩短疗程，并能增强夫妻双方信心、积极度和协调度，增进夫妻关系，改善患者尤其是女性患者的心理状态，从而提高疗效。 善情怀开导，身心同治 久婚不孕，盼子心切，意欲不遂，无不情怀郁悖。久婚不孕者，多心理复杂，终日悲观失望。临证时杜惠兰教授对患者每循循善诱，嘱其要“抒情畅怀，以助药力之不逮”，同时做好其丈夫和双方老人的工作，解除患者心理压力。 重起居调摄，天人相应 女子不孕之起居调摄与治疗效果息息相关，即使治之得法，若不慎调摄，亦无痊望。杜惠兰教授每教以患者“积精、养血、乘时”之法，令独宿自养，待精血充盈，乘时交合，两精相搏，则胎孕可望。 用药经验 杜惠兰教授针对不孕症的治疗，采取病证结合，内外同治的方法，从而达到精简用药、方简效宏的目的。 衷中参西，用药不拘 杜惠兰教授在临床上衷中参西，倡辨病与辨证相结合，充分利用妇科检查、B超、生殖内分泌激素检查等方法，在明确西医诊断的基础上，运用中医理论指导治疗。组方遣药时，杜惠兰教授在辨证论治的基础上，还结合现代药理研究，灵活应用：如仙茅、仙灵脾的类植物雌激素作用，菟丝子、紫石英的类内分泌激素作用，用之可提高调经种子的治疗效果。 擅施药对，提高疗效 杜惠兰教授在临床上注重药物配伍，喜用药对。旱莲草、女贞子合用，滋补肝肾，取二至丸之意；川楝子、路路通，为治疗输卵管不通之良品；仙茅、仙灵脾合用，二仙共奏温补肾阳之功；生地、熟地同用，一寒一温，滋阴养血；阿胶、蒲黄，养血化瘀，止血而不留瘀，化瘀而不伤血，养而能利。这些药对精简实用，或二药相伍，或三四成组，药精而不杂，方简而效宏，在一定程度上提高了不孕症的治愈率。 总结讨论 本文所论之不孕症，不包括先天性生理缺陷者，主要是病理性不孕。导致病理性不孕的因素很多，杜惠兰教授认为以七情内伤、外感淫邪、生活所伤等为主要病因，是否发病以及表现为何证还与体质因素密切相关。然七情之中以怒、思、忧、恐为著，外感以寒、热、湿邪为主，尤以湿热多见。流产手术常导致瘀热为患。这些因素均可引起经、带、杂病，影响脏腑、气血、冲任失调或冲任虚损而致不孕。 临床辨治，杜惠兰教授循“郁者疏之，结者散之，寒者热之，热者寒之，虚者补之”之理使其任通冲盛，月事以时下，冲任气血调畅，氤氲有时则能受孕。此正如《景岳全书·妇人规·子嗣类》云：“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜，故凡寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补，去其所偏，则阴阳和而生化著矣。” 女子原发性不孕，以月经病为多，继发性不孕，以盆腔炎性疾病居多。杜惠兰教授治疗月经病所致的不孕，重在调补肝肾。炎性包块、子宫肌瘤（癥瘕）所致的不孕，则化瘀散结与清热利湿并举。实践证明，杜惠兰教授“调经先治肝肾，补肾疏肝经自调”以及“治病先祛邪，邪去正自安”的论点是有临床依据的。 杜惠兰教授在临证中还强调，除以上药物治疗外，还需辅以心理上的疏导和精神上的安慰，正确面对社会、家庭及周围环境的压力，保持良好心态和心理平衡。通过疏导、安慰及做通患者和亲人的思想工作，减轻患者的心理负担，使患者积极配合治疗以增进疗效。（刘签兴）