下肢红肿重症 方用五神汤加苍术

刘某，男，64岁，2013年7月2日初诊：双胫前部皮肤红肿疼痛7天，伴发热，体温37℃左右，局部皮温升高，质地变硬。 处方：金银花90克，地丁30克，川牛膝15克，茯苓30克，车前子30克（包），苍术30克；14剂水煎服。 按：方用五神汤加苍术。五神汤出自陈士铎《洞天奥旨》，本为治疗骨痈而设。导师刘清泉教授临证时常用此方治疗下肢皮肤及皮下组织的红肿热痛性疾病。 二诊（2013年7月16日）：双胫前部红肿疼痛，体温仍高，37.4℃左右，局部皮温升高，质地硬，舌淡，苔薄白而干。处方一：生黄芪90克，桂枝30克，赤芍30克，大枣30克，生姜30克，玄参60克，当归60克，银花60克，毛冬青60克，炙甘草15克。14剂水煎服。处方二：毛冬青90克，怀牛膝30克。14剂，水煎外洗。 按：服药半月，病无进退，五神汤清热利湿有余而通血脉之力不及，故此诊于黄芪桂枝五物汤合四妙勇安汤加毛冬青。黄芪桂枝五物汤系仲景为血痹而设，血痹之病机为气虚之体遭外邪痹阻血脉，刘清泉教授临证常用此方治疗皮肤腠理血脉不畅所致之皮肤病、痛症。 三诊（2013年7月30日）：双胫前皮肤仍红，疼痛较前稍减，触局部皮温仍高，舌淡暗，苔薄白腻。处方：生黄芪30克，桂枝10克，赤芍15克，生姜30克，大枣30克，当归60克，玄参60克，银花60克，茯苓30克，车前草30克，炙甘草15克；7剂水煎服。 按：服药后痛势已减，既已见效，守方再进。 四诊（2013年8月6日）：双侧胫前皮肤仍有红肿，午后尤甚，触之疼痛，皮温升高，舌淡，苔薄白。处方：苍术60克，黄柏15克，怀牛膝30克，生薏仁30克，金银花60克，玄参60克，当归60克，忍冬藤60克，毛冬青60克，炙甘草10克；7剂水煎服。 五诊（2013年8月20日）：双胫前皮色仍红肿，颜色较前略减，疼痛缓解，触之皮温仍高，舌淡紫，苔薄白。处方一：苍术30克，黄柏15克，怀牛膝30克，生薏仁30克，金银花90克，玄参60克，当归60克，忍冬藤60克，毛冬青60克，炙甘草10克；14剂水煎服。处方二：毛冬青120克。14剂水煎外洗。 六诊（2013年9月24日）：双胫前红肿，皮温高。舌质淡，舌体瘦小，脉沉弱。处方：熟地30克，鹿角霜30克，炮姜10克，生麻黄1克，白芥子6克，炙甘草10克，当归60克，玄参30克，银花30克，肉桂3克，忍冬藤60克。14剂水煎服。 按：四诊至五诊用四妙散合四妙勇安汤加毛冬青，仍为清热化湿通脉解毒之法。然服药后病势未见进退。因思《金匮要略》薏苡附子败酱散方治疗肠痈脓已成，此症虽因热盛肉腐成脓，尚有用温药之理。遂请教刘清泉教授，该患者是否可参考薏苡附子败酱散之思路，寒热并用。刘教授云：“寒热并用不错，但不是薏苡附子败酱散，而是用阳和汤。其局部皮肤虽红，而舌淡瘦有裂纹，脉沉弱，由舌脉可知，其整体为阳气虚精虚，而热毒仅限于局部。”处以阳和汤合四妙勇安汤，更加肉桂3克，意在引火归元。 七诊（2013年10月3日）：双下肢肿痛明显好转，皮色变淡，皮温略高。舌体小，舌色淡，脉沉。处方：熟地30克，鹿角霜30克，炮姜10克，生麻黄1克，白芥子6克，炙甘草10克，当归60克，玄参30克，银花30克，肉桂3克，忍冬藤60克，茯苓15克。14剂水煎服。 按：服六诊方后，病势大减，七诊守方再进。此处阳和汤方用鹿角霜而不用鹿角胶，因鹿角霜兼有散结之效。