四物汤是养血活血常用方， 也是调经的基本方。 其最早见于晚唐蔺道人著《仙授理伤续断秘方》 ， 被 用于外伤瘀血作痛。 后来被载于中国第一部国家药 典——宋代《太平惠民和剂局方》 （本书首先记载将 四物汤用于妇产科疾病） 。 四物汤被后世医家称为 “妇科第一方” “血证立法” ； “调理一切血证是其所 长” 及 “妇女之圣药” 等。 刘喜明教授临床上将其灵 活的运用到糖尿病的各种并发症上， 文章通过案例 详述加以总结。
进退四物汤在糖尿病并发症中的运用 糖尿病日久 “必入血分” ， 在阴虚基础上兼见 “血 瘀” “血虚” “血脉不利” “络脉瘀滞” “扰乱血络” ， 内而脏腑， 外而肌肤， 旁及四末， 无不受累， 变化 多端。
1. 糖尿病周围神经病变 属于中医学 “消渴病 痹症”范畴， 指糖尿病出现肢体的麻木、疼痛、发 冷、 甚则小腿抽搐的症状。 主要病机为糖尿病迁延 不愈， 日久耗气伤阴， 气虚则血行无力、 血行迟缓， 停滞为瘀， 阴虚则血脉失充， 脉络不利， 涩滞不畅而 成。 治疗滋阴活血， 柔肝（筋） 缓急， 方用四物汤加芍 药甘草汤、 地龙、 全蝎、 地鳖虫。
2. 糖尿病胃肠神经病变 属于中医学 “消渴病 便秘” ， 是指糖尿病出现大便干结如羊屎， 数日一 行。 主要病机为消渴病日久， 阴血亏虚， 阴虚燥热， 津 伤液耗， 肠道失润， 血虚肠燥， 大便干结难以排出。 治疗滋阴养血， 润肠通便， 方用四物汤和增液汤。
3. 糖尿病合并皮肤瘙痒症 属于中医学 “风瘙 痒” ， 指糖尿病患者无皮肤原发性损害， 而感皮肤瘙 痒， 严重者可出现抓痕、 血痂、 皮肤肥厚和苔藓样 变。 主要病机为消渴病经年不愈， 阴亏血虚， 阴虚燥 热， 血虚生风， 肌肤失养， 故见皮肤瘙痒。 治疗养血 润燥， 消风止痒， 方用四物汤加荆芥、 防风、 白蒺藜、 制首乌、 全蝎、 乌蛸蛇。
4. 糖尿病性视网膜病变 属于中医学 “视瞻昏 渺” ， 是指由消渴病引起的内障眼病。 主要病机为气 血两亏， 目失所养或因虚致瘀, 血络不畅而成内障。 治疗益气养血、 化瘀通络, 方用四物汤加黄芪、 党参、 三七、 桃仁益气活血。
5. 糖尿病足 属于中医学 “筋疽” “脱疽” ， 是 指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末 梢血管病变而导致下肢感染、 溃疡形成和 （或）深部 组织的破坏。 主要病机消渴病经久， 耗气伤阴， 气阴 两虚， 气虚则无力推动血液运行， 阴虚则血液煎熬， 脉道不利， 或津液止于络中， 或络脉空虚， 脏腑失于 濡润温养， 风寒外邪乘虚而入， 津血停聚互结为 “络 病” ， “不通则痛” 与 “不荣则痛” 并举。 治疗益气养 阴， 活血化瘀， 通络散结， 融 “消、 托、 补、 通” 为一 体。 方用四物汤加黄芪、 桃仁、 红花、 地龙、 地鳖虫、 象皮、 穿山甲、 指甲炭等 [1] 。
验案举隅
案1 患者某， 女， 57岁。 2013年11月4日初诊。 患 者因双足麻木， 小腿抽筋反复发作3年加重半年就 诊。 患者有2型糖尿病史26年， 目前使用诺和灵30R （早20U、 晚10U） ， 血糖控制良好， 但3年前出现手足 麻木， 逐渐出现足部冷痛， 得温痛减， 遇寒痛增， 小 腿抽筋， 夜间为甚， 彻夜难以入寐， 胃纳可， 二便调， 舌淡有紫气苔薄白， 脉沉细。 有高血压病病史30余 年； 有冠心病、 稳定型心绞痛病史5年； 有T淋巴细 胞肿瘤病史28年。 西医诊断： 糖尿病周围神经病变。 中医诊断： 消渴病痹症， 证属寒凝血瘀， 病机阴寒凝 滞， 脉络瘀阻。 治宜温经散寒， 活血通脉。 处方： 当 归12g， 桂枝9g， 芍药9g， 细辛3g， 通草6g， 炙甘草6g， 干姜6g， 麻黄6g， 制乳香、 制没药各10g， 制川乌 （先煎） 6g， 红花6g， 艾叶10g， 7剂， 日1剂， 水煎分服。 二诊 （2013年11月11日）冷痛有所减轻， 原方再进14剂。 三诊（2013年11月25日） 足部冷痛明显减轻， 但手足 麻木、 小腿抽筋未见改善。 考虑患者宿疾消渴， 阴血 亏虚， 筋脉失养， 再从滋阴活血， 柔肝缓急， 息风止 痉施治。 处方： 当归12g， 川芎6g， 炒白芍30g， 生地黄 12g， 炙甘草10g， 全蝎3g， 地鳖虫6g， 3剂。 药后抽筋即 止， 麻木改善。 随后服用此方半年余， 未再发作。
按： 中医学认为： “肝藏血， 肝主筋， 肝血不足， 经脉空虚， 皮毛肌肉筋膜失养， 故手足麻木， 筋脉拘 急” 。 汪机 《医学原理·痹门》认为麻木虽邪在肌肤， 但 “有气虚不能导血荣养筋脉而麻木者， 有因血虚无 以荣养筋肉， 以至经隧凝涩而作麻木者” ； 又如《素 问》说： “食气入胃， 散精于肝， 淫气于筋” 。 因此， 肝 的血液充盈， 筋膜得养， 功能才能正常， 从而使筋力 强健， 反之则筋脉拘急。 本患者久病癌症、 消渴病， 病变耗伤人体之气血津液， 阴血亏虚， 阴虚则脉络不 利， 瘀血阻滞， 血虚则失于濡养， 乃致相应病症。 故 予四物汤加芍药甘草汤、 地龙、 全蝎、 地鳖虫。 方中 四物滋阴养血， 芍药甘草汤缓急止痛， 更加虫类药 地龙、 全蝎、 地鳖虫搜风止痉通络。 《本草求真》 曰： “全蝎专人肝祛风” ， 《临证指南医案 ·头痛》 史案所 用药中就有 “炙全蝎” ， 以 “搜逐其邪， 送邪达外” 而 通络止痛， 药证合拍， 顽疾得愈。
案2 患者某， 男， 67岁。 2014年1月22日初诊。 患者因口干， 多饮10年， 便秘3年就诊。 患者有2型 糖尿病史10年， 目前使用甘精胰岛素22U， 睡前皮下 注射， 格列美脲2mg（早餐前30min） ， 二甲双胍 （早 1 000mg， 中、 睡前500mg， 血糖控制良好。 但3年前出 现大便干结， 成栗状， 一般3-4日一行， 甚则1周， 口 干燥热， 盗汗， 夜寐差， 舌红苔薄， 脉细数。 既往有高 血压病病史30余年； 有冠心病、 心肌梗死病史5年， 曾行冠状动脉支架成形术。 西医诊断： 糖尿病胃肠神 经病变。 中医诊断： 消渴病便秘， 证属阴虚肠燥， 病 机阴血亏虚， 肠道失润。 治宜滋阴养血， 润肠通便， 处方： 当归12g， 川芎6g， 生白芍10g， 生地黄24g， 麦冬 20g， 玄参30g， 桃仁10g， 柏子仁10g， 火麻仁10g， 枳 实10g、 槟榔10g， 乌药10g， 陈皮6g， 7剂， 日1剂， 水煎 分服。 药后大便变软， 1-2日1行， 夜寐略安。 后服原方 30剂以巩固疗效。
按： 中医学认为， 大肠接受经过小肠泌别清 浊后所剩下的食物残渣， 再吸收其中多余的水液 形成粪便， 经肛门排出体外。 大肠功能失调， 大肠 实热， 肠液干枯， 可见便结。 金元《河间六书·大小 便秘涩》云： “閟俗作秘， 大便涩滞也， 热耗其液 则粪坚结而大肠燥涩紧敛故也” ； 《丹溪心法·燥 结》认为便秘是血少， 曰： “燥结血少不能润泽， 理宜养阴” 。因此，肠道津充液茂， 得以滋养， 功 能才能正常，从而大便畅通，反之津枯液燥，则 燥结艰解。本患者一因消渴日久， 肠胃受累， 二因 宿疾消渴， 然消渴之为病， 阴虚为本， 燥热为标， 阴津耗伤， 津血同源， 津枯血燥， 肠失濡润所致。 故予四物汤和增液汤加桃仁、柏子仁、火麻仁、 枳实、 槟榔、 乌药、 陈皮。 方中四物汤养血润燥， 增液汤滋阴清热， 润燥通便， 更加桃仁、 柏子仁、 火麻仁、 枳实、 槟榔、 乌药、陈皮理气通府， 润肠 通便。
案3 患者某， 女， 62岁。 2014年8月11日初诊。 患 者因口干多饮15年， 周身皮肤瘙痒1个月就诊。 患者15 年前因口干多饮至医院就诊查空腹血糖9.2mmol/L， 尿糖+++， 后多次复测血糖较高， 诊断为2型糖尿病。 现使用诺和锐30（早16U、 中10U、 晚10U） 皮下注射 控制血糖。 血糖自述控制良好。 1月前患者出现周身 皮肤瘙痒， 遍身红丘疹， 曾经在外院就诊予氯雷他 定、 皮炎平、 曲安奈德益康唑乳膏等药物， 症状时好 时坏。 现口干多饮， 视物模糊， 偶有双下肢乏力感， 皮肤瘙痒， 遍身红疹， 饮食控制， 大便干结， 2-3日一 行， 夜寐欠安， 舌红苔薄， 脉弦细。 有高血压病史15 年。 有青霉素过敏史。 西医诊断： 糖尿病合并皮肤瘙 痒症。 中医诊断： 消渴病风瘙痒， 证属阴虚血燥， 病 机阴虚血燥， 肌肤失养。 治宜养血润燥， 消风止痒。 处方： 熟地黄12g， 当归10g， 川芎6g , 炒白芍10g， 荆芥 10g， 防风6g， 白蒺藜10g， 全蝎3g， 制首乌10g， 乌梢蛇 6g， 14剂， 日1剂， 水煎分服。 二诊皮肤瘙痒即缓解。 遂守原方14剂， 巩固疗效。
按： 中医学认为， 津液具有滋润濡养、 化生血 液、 调节阴阳和排泄废物的作用。 精、 血、 津、 液四 者在人之身， 血为最多， 精为最重， 而津液之用为最 大。 内而脏腑筋骨， 外而皮肤毫毛， 莫不赖津液以濡 养。 分布于体表的津液， 能滋润皮肤， 温养肌肉， 使 肌肉丰润， 毛发光泽。 如阴津亏虚不能荣养全身， 在 皮肤则表现为皮肤干燥、 瘙痒。 本患者消渴日久， 耗 气伤阴， 一方面， 脾胃气虚， 气血生化不足， 日久肝藏 血减少， 血脉空虚， 不能濡养肌肤； 另一方面， 阴虚 内热， 热邪耗伤阴液， 阴虚生风， 风动血燥而致肌肤 失养。 《备急千金要方》中有其具体描述： “痒症不 一， 血虚皮肤燥痒者， 宜四物汤加防风……妇人血 虚， 或通身痒， 或头面痒， 如虫行皮中” 。 故予四物 汤加荆芥、 防风、 白蒺藜、 全蝎、 制首乌、 乌梢蛇。 方 中四物汤养血润燥， 荆芥、 防风、 白蒺藜消风止痒； 制首乌养血滋阴， 祛风； 同时， 张文平等 [2] 用外源性 组织胺和右旋糖酐诱导释放内源性组织胺建立的 动物瘙痒模型， 对四物汤进行止痒作用研究， 其结 果显示四物汤高、 中、 低剂量组对两种瘙痒模型均 有显著止痒作用， 表明四物汤具有显著的抗组织胺 作用。
临证应用体会
糖尿病并发症诸多， 临床表现各异， 但刘喜明教 授认为： 阴血亏虚、 瘀血阻滞是糖尿病并发症期的重 要病机之一。 因糖尿病迁延日久， 耗气伤阴， 脾胃气 虚， 气血生化乏源， 肝藏血减少， 肝血亏虚， 脉道失 充， 血行不畅， 血行瘀滞； 阴津亏虚， 脉失濡养， 日久 脉涩， 瘀阻血脉。 故以滋阴养血、 活血化瘀为法。 而 四物汤虽为妇科良方， 然其具有滋阴养血之功， 不必 拘泥， 刘教授以其为基础， 进退治疗糖尿病并发症。 临证中要取得疗效刘教授认为要注意以下几点： ①细查病机， 精选药物； 四物汤的组成为： 熟地黄 12g， 当归10g， 川芎8g， 白芍12g， 而糖尿病病机为阴 虚燥热， 此时用生地黄， 生地黄为鲜品的干燥品； 熟 地黄为生地黄的蒸制品。 二者均能滋阴生津， 治阴虚 津亏诸症。 生地黄长于凉血， 熟地黄长于补血。 生地 黄苦寒清热， 甘寒质润养阴， 为清凉滋润之品， 擅长 于滋阴清热凉血。 功效清热凉血， 养阴生津， 润肠； 糖尿病皮肤瘙痒症为阴血亏虚， 血虚风燥， 此时用 熟地黄， 其味甘微温质润， 入肝肾二经， 既善补血滋 阴， 又能补精益髓。 糖尿病胃肠神经病变便秘用生白 芍， 其酸苦性寒， 偏入肝经， 以养血柔肝、 敛阴止痛， 能酸敛其阴， 疏散其气而达到通利大便的作用。 ②审 视病势， 关注量效； 从病症着手， 调整剂量。 糖尿病 周围神经病变芍药剂量可达30-60g， 并加炙甘草， 取 芍药甘草汤酸甘化阴、 养血柔肝、 缓急止痛之功效。
现代药理研究表明， 芍药甘草汤具有解痉、 镇痛、 抗 炎、 止咳、 平喘、 抗过敏等多种药理作用， 日本学者 研究表明， 芍药甘草汤的提取物芍药苷对骨骼肌神 经肌肉接合部位呈阻断作用 [3] ； 糖尿病胃肠神经病 变便秘生地黄24g， 同时加玄参30g， 麦冬24g， 共奏 滋阴清热、 润燥通便之效。 ③详辨病情， 灵活进退； 加桃仁治大便干结， 血虚肠燥， 养血润燥； 加黄芪治 肢体麻木， 麻为气未至， 木为血未行， 益气活血， 气行 则血行； 加防风、 荆芥治皮肤瘙痒， 血虚风燥， 养血 祛风； 加地鳖虫、 地龙治足趾疼痛， 久病入络， 不通 则痛， 搜风通络， 活血止痛； 加酸枣仁治失眠， 心藏 神， 肝藏血， 养血安神； 加全蝎治下肢抽筋， 阴虚风 动， 息风止痉。
刘喜明教授认为中医之精华在于 “辨证论治” ， 不必拘泥于是方治是病， 而应熟知医理， 精通药性， 融会贯通， 方能获得疗效。
参 考 文 献
[1] 刘喜明.糖尿病足的中医阶梯疗法.糖尿病新世界,2005, 40(2):18
[2] 张文平,陈惠群,张文书,等.四物汤抗炎止痒作用的实验研究. 时珍国医国药,2006,17(9):1685-1686
[3] 木村正康.芍药甘草汤对骨骼肌松弛作用的机理.国外医学· 中医中药分册,1983,7(6):21
作者：冉颖卓 刘喜明