咯血是呼吸系统常见病症。2017年丁酉岁，阳明燥金司天，少阴君火在泉。燥化在上，阳专其令，燥淫所胜，故该年肺金尤易被火燥灼伤，出现咯血之症。笔者自从跟师顾植山老师学习五运六气法理以来，每当诊疗时多喜参用运气思维，除了结合该年岁气特点，选用审平汤、苁蓉牛膝汤、麦门冬汤、正阳汤、加减葳蕤汤辈治疗肺金燥火咯血外，还遇到多例定时咯血案例，依据“六经欲解时”的概念选方治疗也获得满意效果，兹举案例如下，以飨同道。 医案1： 夜11时咯血从“少阴欲解时”论治 刘某，男，64岁，因咯血间断发作20年，加重2月余由门诊拟“左下肺支气管扩张伴感染”收入。入院后给予抗感染止血等治疗10余日，咯血始终不能控制，邀余会诊（2017年11月14日）。询诊时患者诉：每于夜11时后即感胸上燥热有喷火感，甚至燥热如狂，随之出现咯血数口，血色鲜红。咳嗽不显，口干，咯少量黄黏痰，至夜12点则稍缓，精神极度恐惧，同时觉乏力、气急、盗汗、失眠，尿血，色淡红夹血块，胃纳可，大便调，舌红苔干有裂纹微黄，脉滑数。因思咯血于晚11点发作，至晚12时则缓。符合“少阴欲解时”特点，即嘱选用黄连阿胶鸡子黄汤消息之，处方：川连9克，炒黄芩15克，炒白芍12克，阿胶珠10克，玉竹35克，白薇10克，水牛角50克（先煎），侧柏叶15克。另嘱晚10点左右冲服鸡子黄1个，3剂。 二诊（2017年11月17日）：患者诉服药1剂后即觉燥热上火感明显减退，夜能安寐，咯血显减，盗汗也缓，药服2剂后咯血及燥热感基本消失，痰少，尿血减轻，无咳嗽气喘，胃纳可，大便调，要求出院。即予原方加南沙参10克，麦冬10克，生薏苡仁12克，芦根20克，冬瓜仁10克。7剂，带回巩固。 按：本案为支气管扩张咯血的住院患者，初按抗感染止血及中药清肺宁络（咳血方、黛蛤散辈）等治疗出血却不易控制。因思今年是“阳明燥金司天、少阴君火在泉”，且终之气的客气也为“少阴君火”，而少阴属热气，热气淫胜，火气奔动，则可见“胸部燥热有喷火感，甚至燥热如狂”之症，火性炎上，则气上冲胸，火邪乘肺，则肺络受损出血矣。少阴在脏属心肾，心主火、肾主水，火为热在上、水为寒在下，心火亢旺，不能与肾水相济，当然就烦渴不能安寐矣。再询问患者咯血发作时间是夜11时~12时，恰合“少阴病欲解时”（从子至寅上）。故从热淫于内，治以苦泻，佐以苦甘，盖苦能泻火之实，甘可防咸之过；所以以苦发之者，乃苦可发泻内郁之热。遵此意选用黄连阿胶鸡子黄汤滋肾清心、润肺安神；复入玉竹、白薇滋阴清解血分邪热，水牛角清热凉血，侧柏叶清凉止血。药服2剂咯血、尿血均止，同时火燥之像也嘎然而息，夜寐得安矣。从“少阴欲解时”选用黄连阿胶鸡子黄汤是本案治疗的抓手，顺势而为，促使心火下降，则肾水可上济，肺燥得润，则血止寐安可以预见矣。 医案2： 凌晨2点后咯血从“厥阴、少阴欲解时”论治 王某，女，53岁，2017年11月17日初诊：因咯血1天来诊，原有支气管扩张史，诉昨日凌晨2点30分咯血2次，每次1~2口，血色鲜红，后来渐渐咯暗红色血块，夹白黏痰，自服三七粉无效。自觉左胸刺痛时作，自感燥热，凌晨4时易醒难寐，大便稀溏，矢气多，舌质暗，苔薄，脉细稍滑。因思于凌晨2点30分咯血，符合“厥阴欲解时”，故以乌梅丸立法，因同时有燥热，凌晨3~4时易醒难寐，复入黄连阿胶鸡子黄汤意。处方：乌梅50克，细辛3克，肉桂3克（后下），川连9克，炒黄柏10克，炒当归10克，党参10克，川椒4克，干姜4克，制附片4克，阿胶珠10克，炒黄芩10克，炒白芍12克，鸡子黄1个（睡前冲服）。7剂。嘱浓煎2次，去渣取汁，于晚饭后、睡前半小时各服用1次。 二诊（2017年11月24日）：诉服上方1剂，当晚咯血即止，燥热也除，安寐无梦至早晨6时，大便成形，因担心再出血故把余药服完，咯血即愈。后予沙参麦冬汤合千金苇茎汤7剂继续治疗。 按：本案的着眼点是咯血发生于“凌晨2点30分”，从“六经欲解时”分析，显然属于“少阴欲解时”和“厥阴欲解时”范围。厥阴病是六经病的最后阶段，具有阴尽阳生、极而复返的特性，其主相火，不能自发，此火过旺，易于刑金，肺金戕伤，势必咯血。这时遣用乌梅丸意在抑阴助阳、可使阳气升发，俾两阴交尽、阴尽阳生之际阴阳顺利转化，则疾病顺利完成传经而向愈。同时，今年下半年是“少阴火热之气在泉”，且终气之客气也是“少阴火热之气”。该患者“感燥热，凌晨3~4时易醒难寐”，实寓心（火）肾（水）不济，阴阳失交之意。故复入黄连阿胶鸡子黄汤，既能滋肾水又能清心火，俾阴阳交通、水火既济，则肺得安宁，咯血诸症皆得解矣。另外，如果不是运气思维，也恐方中细辛、肉桂、川椒、干姜、附片等温燥刚烈之辈有动血之虞。实践证明，该方不仅未现动血之虑，反而只服一剂当晚咯血即止，运气理法如此速效，更增笔者对运气理论的信赖。 医案3： 零点后咯血从“厥阴欲解时”论治 江某，男，71岁，2017年9月13日初诊：咳嗽半年加重10天伴咯血来诊，2017年4月确诊为“肺癌”并进行手术。主诉：夜卧平躺时则咳，咳甚则痰中见血丝，且于夜12点后为甚。喉间可闻痰鸣音，咽喉干痛、口渴、乏味、燥热、汗多、夜寐不安、易醒、右胸疼痛，舌苔薄黄中剥，舌质暗红，脉细。结合今年运气特征及咳血于晚12点后发作，符合“厥阴欲解时”，即处方白天予陈氏麦门冬汤，夜晚予乌梅丸。 处方一：麦冬30克，法半夏10克，紫菀10克，桑皮10克，竹叶15克，白芷10克，党参15克，钟乳石15克（先煎），炙甘草5克，大枣10克，生姜3片。7剂。嘱浓煎2次，去渣取汁，于早饭后、中饭后半小时各服用1次。 处方二：乌梅50克，细辛3克，肉桂3克（后下），川连9克，炒黄柏10克，炒当归10克，党参15克，川椒4克，干姜4克，制附片4克。6剂。嘱浓煎2次，去渣取汁，于晚饭后、睡前半小时各服用1次。 二诊（2017年9月20日）：诉上方服用1剂后，咳嗽即缓、咯血即止，燥热胸痛也缓，7天服完能够安寐，咳嗽喉鸣全止，燥热感也除。后予以清养肃肺善后巩固。 按：2017年下半年是少阴在泉，“四之气”的主气为太阴湿土，为阴邪，阴胜则君火受制，故易发厥气上逆之症。根据患者晚12点后咳嗽咯血，符合“厥阴欲解时”，故顺势选用乌梅丸抑阴助阳，以酸收之者。酸为木味，而火生于木，故用酸味以收火归原，且心气散逸，自伤其神，也取酸收敛其散逸之神气。“随天气所主之时”利于阴阳顺接，则此时的病症即可“值旺时而解”。结合丁酉年岁气特征，燥淫所胜，易于烁肺，患者也现一派燥热肺金受侮之像，故又选陈无择的麦门冬汤。王旭高解其方时说：“是方以麦门冬补肺之阴，钟乳补肺之阳，人参补肺之正气，此三味先为运筹帷幄，保守中军。然后用桑皮、紫菀之苦以泻之，白芷、半夏之辛以泻之，甘草缓之，竹叶清之，姜枣散寒养血，此数味者，是为斩将搴旗之师也。统而论之，即经旨热者寒之，燥者润之，弱者补之，强者泻之，调其气，而使其平，此之谓也。”此案体现了陈无择“顺天以察运，因变以求气，得其义则胜复盛衰之理，随其机而应其用矣”之意，既选用了麦门冬汤治“气交”之病，又充分顺应“六经欲解时”之理，顺势而为、借天使力，终获得满意疗效。 “六经欲解时”是运用张仲景方的一个切入点和抓手，如能结合岁气特点，综合考量，确能做到“审察病机，无失气宜”和“随机达变，因时识宜，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙也”。2017年属阳明燥金司天，少阴君火在泉，肺金被灼，咯血之症频多。笔者受益于运气思维，该年屡屡运用陈氏审平汤、麦门冬汤以及基于“六经欲解时”运用黄连阿胶鸡子黄汤、乌梅丸类方每每取得佳效。不敢私藏，与同道共飨之。（史锁芳）
来源:中国中医报