胡某,女,48岁,2009年9月23日初诊。
主诉:胃中痞满、反酸5年,眠差1年余。
患者胃中堵塞、痞满不适多年,5年前出现反酸,饮食稍有不适则出现严重反酸,食管至胃脘部烧灼难耐,曾诊断为“浅表性胃炎伴食管反流”,多处求诊无效。平日食用辣味、油腻食物则腹泻;若不食辛辣、油腻之品则大便干结,初头硬如羊粪状后质可,常4~5日1行。眠差1年余,偶服1片安眠药安睡2~3h,后背及腰部酸痛,劳累时加重,冬季手足冰冷,难以忍受。2008年12月1日于笔者门诊就诊,予温中健脾、制酸止呕,服汤药60剂后告愈停药。近半年发生2昏厥,自觉胸闷,心慌之后昏厥不知人事,3min后醒来,医院查24小时动态心电图示:心动过速,110次/min,无其他异常。
刻下症见:反酸,大便2日1次,眠差,多梦,醒后难人睡,手脚冰凉,腰酸痛,纳呆,饭后胃胀,最近未发生过昏厥,头痛,头晕手麻。舌质淡微胖有齿痕,底滞,脉偏沉细弦。既往史:2000年行子宫全切术;腰椎间盘突出。
[西医诊断]胃食管反流病,失眠,癔症性晕厥。
[中医诊断]痞满,不寐,郁证。
[中医辨证]脾阳不足,痰浊壅滞。
[治法]益气健脾,燥湿化痰。
[处方]黄芪30g,桂枝30g,白芍30g,炙甘草15g,煅瓦楞子(先煎)30g,白矾6g,广郁金9g,生姜3大片。
二诊:服药1个月,现偶有反酸,胃怕凉好转,纳食可,腹胀痞满已缓解。眠欠安,梦多。夜尿1次,大便正常,每日1次。腰酸怕凉,手脚凉。舌暗淡,苔厚。处方:上方加沉香6g,改白芍60g,生姜改为干姜6g。随访,30剂告愈。
【按】(1)患者以胃中痞满反酸为主诉,有胃怕凉、便秘与腹泻交替等胃肠道症状,又有腰背酸痛、手足凉、眠差等症状及癔症性香厥病史《沈氏尊生书》所说:“肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”以致出现反酸、背酸痛、痞满、晕厥。中焦虚寒,气血化生不足,而致四末不得濡养而手足凉。病久脾肾阳虚,而致腰背怕冷酸痛。脾气虚弱不饪谷物,而致进食油腻、辛辣则腹泻又肝脾失调、横逆犯脾土,则变生便秘或腹泻之症。患者适值更年期阶段,半百而阳气自衰,七七则天癸绝而阴血内亏,肝气不得约束,上冲脑髓则致昏厥。治以温中健脾,柔肝缓急,制酸止痛。
(2)黄芪建中汤能健脾胃、温分肉,散寒而厚肠胃,柔肝而平冲逆,在脾胃虚寒之消化道疾病中常用。
(3)徐彬在《金匮要略论注》中谓:“小建中汤本取化脾之气,而肌肉乃脾之所生也,黄芪能走肌肉而实胃气,故加之以补不足,则桂、芍所以补一身之阴阳,而黄芪、饴糖又所以补脾中之阴阳也。若气短胸满加生姜,谓饮气滞阳,故生姜以宣之;腹满去枣加茯苓,蠲饮而正脾气也;气不顺加半夏去逆即所以补正也。”患者以中焦虚寒之痞满为主症,当以温健脾阳为基本治则,重用黄芪健脾益气;用桂枝温阳散寒,又能鼓动脾阳而健运中焦。配白芍益阴,桂枝、白芍补营益卫而补益一身之阴阳,又温分肉,肥腠理;又患者有癔症性昏厥病史,为肝气横逆所致,重用白芍柔肝敛肝。配炙甘草,增强黄芪健脾益气之功;与桂枝则辛甘化阳,与白芍则酸甘化阴,为益一身阴阳之佳品;又白芍、炙甘草,为芍药甘草汤,能缓急止痛,柔肝益脾。加生姜味辛而开胃,防黄芪、白芍碍胃,助桂枝兴阳。因饴糖不易保存而药房无货,故加重白芍用量而增强益阴之功。煅瓦楞子味甘咸、性平,能消痰化瘀、软坚散结、制酸止痛,为治疗胃痛吐酸之要药,其主要成分为碳酸钙,能中和胃酸,起到制酸止痛的作用,是现代药理的临床运用,为治标之用。患者有晕厥病史,查动态心电图无异常,考虑为癔症性晕厥,患者常有情志抑郁之诱因,气郁生痰,痰阻气机,发为癔症。选用白金丸,由白矾、郁金组成,郁金开郁顺气,白矾涤痰燥湿除邪。宋·许叔微《本事方》云:“昔有一妇人癫狂失心,数年不愈,后遇至人授此方(白金丸),初服觉心胸有物脱去,神气洒然,再服顿愈。至人云:
此病因忧郁得之,痰涎包络心窍,此药能去郁痰。”白金丸可治疗精神类疾病,如精神分裂症、癔症性晕厥、癔症性心绞痛、癫痫等患者复诊,主症好转,仍手足凉、腰背酸,用沉香温中暖肾,《日华子本草》言其“调中,补五脏,益精壮阳,暖腰膝,去邪气”。加重白芍增强柔肝益阴之功。改生姜为干姜,增强温中之效。