闫某,男,76岁,2007年11月22日初诊。
主诉:血糖升高27年,反复低血糖反应半年。
患者于1980年发现口干、多饮,入院诊断为“2型糖尿病”。近半年反复发生低血糖反应,减量西药则血糖升高不达标,稍增加降糖药物则发生低血糖反应,且低血糖反应无规律,今年8~9月,出现3次严重低血糖昏迷。现口服二甲双胍0.25g,每日3次;格列吡嗪7.5mg,每日3次;阿卡波糖片50mg,每日3次;降糖通脉宁4片,每日3次;糖微康4片,每日3次。近期FBG5.3-7.7 mmol/L, 2hPG.9-10.5 mmol/L.
刻下症见:大便干,2日一行,夜尿2次,纳眠可。双下肢乏力,夜间口干口渴。
身高167cm,体重58kg,常发生低血糖反应,故停用降糖药物,仅用瑞格列奈,每次1.0mg,每日3次,仍反复低血糖反应。既往史:白内障;脂肪性肝炎,现肝功能已正常;结肠炎;平素易感冒。
[西医诊断]糖尿病,反复低血糖反应。
[中医诊断]消渴。
[中医辨证]脾肾亏虚。
[治法]健脾补肾。
[处方]①干地黄30g,山茱萸30g,鹿角霜10g,肉苁蓉30g,龟板胶(烊化)10g,阿胶珠(烊化)10g,鸡血藤30g,夜交藤30g,知母30g,黄芩30g,天花粉30g生牡蛎(先煎)30g。②停用目前服用所有口服降糖药物,改服瑞格列奈,每次1.0mg,每日3次。
二诊(2008年7月23日):患者以上方为基础方服汤药5个月,后改服水丸3个月,血糖稳定,偶有轻微低血糖反应(心慌、微汗),二便调,腹部怕凉,余无不适,舌淡苔白有裂纹,舌底络滞,脉略弦滑数。手足针扎样感,肌电图查:糖尿病周围神经病变。
处方:黄芪30g,桂枝15g,白芍30g,鸡血藤3g,黄连30g,干姜6g,山茱萸15g,肉桂15g三诊（2008年8月13日）：前天晚餐前出现1次低血糖反应，服糖后缓解，大便略干，夜尿2次，苔厚腻，舌底瘀，脉弦硬数，眠安，HbAlc6.3%。处方：黄芪45g，桂枝15g，白芍30g，鸡血藤30g，黄连30g，干姜6g，陈皮15g，苍术30g。制水丸，口服，每次9g，每日3次。
四诊（2009年7月29日）：脚趾发麻，大便干，2~3日1行，时若羊粪样，舌苔厚，脉弦硬滑。HbAlc6.0%。处方：黄芪30g，桂枝15g，白芍30g，鸡血藤30g，黄连l5g，酒大黄6g，火麻仁30g，生姜3片。
五诊（2009年11月18日）：已无低血糖反应，舌红，苔白厚腻，脉沉。HbAle5.3%。处方：黄芪30g，桂枝30g，白芍30g，酒大黄30g，黄连45g，干姜6g，炙甘草15g。制水丸，每次9g，每日3次，服6个月后随访，服药期间无低血糖反应发生。
【按】
(1)患者以“反复低血糖反应”为主诉,又因年事已高、糖尿病病程已久,兼有消瘦(BMI为20.8)便干、口干、怕凉等阴阳不足之症,其低血糖反应系年老体衰,阴阳无以为系,阴不足则不敛、不荣,表现为消瘦、便干、口干、汗出;阳不足则不温、不养,表现为怕凉、心慌等。患者有结肠炎病史又伴有糖尿病周围神经病变,糖尿病眼病(白内障)并发症,故治疗需要兼顾而整体治疗。
(2)患者虽有减量降糖药物则血糖升高的经历,为减少低血糖反应的风险,患者首诊先减少诸多口服降糖药和中成药,予六味地黄丸合瓜蒌牡蛎散为基础方,加阿胶珠、龟板胶滋阴,加鹿角霜、肉苁蓉温阳,加夜交藤、鸡血藤通络祛风治疗糖尿病周围神经病变,加知母、黄芩、天花粉、生牡蛎滋阴养液以降糖。患者服用汤药4个月后血糖平稳,低血糖反应得以控制,后改服水丸小剂量维持。
(3)2008年7月23日复诊,服水丸后仍偶有轻度低血糖反应发生,又腹部怕凉,手足麻凉明显,其主症已由“低血糖昏迷变为“轻度低血糖(心慌、微汗),所以复诊治疗的主要矛盾就集中在“腹凉、手足麻”,兼顾低血糖反应,故选择黄芪建中汤,同时寓黄芪桂枝五物汤之意。黄芪建中汤以健脾阳而由滋阴液,为阴阳双补之剂,在无糖的情况下,以黄芪为君健脾益气,以白芍为臣柔肝养阴,以桂枝为臣温中鼓舞脾气,佐以甘草健脾,辛甘化阳、酸甘化阴。又予肉桂、山茱萸,一阴一阳,滋补元阴元阳,此二药乃治疗老年人低血糖反应的常用药对又酒大黄泻浊通便;火麻仁润肠通便;黄连、生姜辛开苦降,为降血糖之经验药对;苍术、陈皮健脾行气燥湿针对厚腻之舌苔、消瘦等;鸡血藤活血通络,为糖尿病周围神经病变常用药。患者以黄芪建中汤为主方治疗16个月,血糖控制平稳,低血糖反应消失。
小结
黄芪建中汤为小建中汤加用黄芪,是治疗虚劳证的主方。《医门法律》中评析此方时指出:“虚劳病而至于亡血失精,消耗精液,枯槁四出,难为力矣。《内经》于针药所莫制者,调以甘药,《金匮》遵之,而用小建中汤黄芪建中汤急建其中气。俾饮食增而津液旺,以至充血生精,而复其真阴之不足,但用稼穑作甘之本味,而酸辛咸苦,在所不用,盖舍此别无良法也。”黄芪建中汤以甘温健脾立法,不仅可生充精血,尚且可复阴虚之阳,能调理气血、补营益卫、平衡阴阳。病案1为胃食管反流病合并癔症性晕厥,用黄芪桂枝五物汤合白金丸益气养阴、燥湿化痰。病案2为慢性浅表性胃炎伴糜烂出血,用黄芪桂枝五物汤加附子温中,加苏连饮辛开苦降调理脾胃气机。病案3为低血糖昏迷,用黄芪桂枝五物汤加山茱萸、肉桂滋补阴阳。