张某,女,49岁,2009年4月15日初诊。
主诉:反酸、烧心6年余。
患者2003年因生气觉胃、两胁胀痛,后发展为烧心、恶心,遍服中西药,疗效不佳;2009年1月14日于某医院胃镜检查:慢性浅表性胃炎伴糜烂出血、慢性食管炎。
刻下症见:反酸、烧心,时有恶心,不呕吐,胃至咽喉部堵塞感,胃怕凉,时有疼痛,喜热饮,后背怕冷,大便先干后溏,每于饭后排便,每日2次。舌底瘀、根部苔厚腻,脉偏沉弱。
[西医诊断]慢性浅表性胃炎。
[中医诊断]胃脘痛。
[中医辨证]脾肾阳虚,胃气不降。
[治法]温补脾肾,辛开苦降。
[处方]黄芪60g,桂枝30g,白芍45g,炙甘草15g,附子(先煎8h)30g,生姜15g,黄连6g,紫苏梗6g,藿香梗6g
二诊:仍烧心,反酸次数减少,偶有恶心,胃至咽喉部阻塞感,胃怕凉,偶有疼痛,喜热饮,常觉后背发冷,大便先干后溏,每日1~2次。舌底瘀、苔白微厚,脉细弦数。
处方:上方加煅瓦楞子(先煎)30g,白及30g,生姜增至30g随诊1月,诸症缓解告愈。
【按】
(1)患者以情志为诱因,致反酸、烧心、胃脘痛诸症,为肝郁气滞,横逆犯胖所致。患者胃怕凉、大便先干后稀、饭后欲便为脾胃虚寒之象。
(2)黄芪建中汤健脾益气、温阳散寒。苏连饮辛开苦降,开胃行气止呕。芍药甘草汤柔肝缓急止痛。三方合方,以健脾温中为基本治则,又兼柔肝、行气之法。
(3)组方中以黄芪60g为君,益气健脾,配桂枝30g温阳建中。桂枝有六用,一为解肌(桂枝汤、麻黄汤),二为温健脾阳(小建中汤)三为温通心阳(炙甘草汤)四为温养四末(黄芪桂枝五物汤),五为化气利水五苓散)六为平冲降逆(桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤)。配芍药甘草汤柔肝缓中。芍药甘草汤,一为缓中止痛,用于治疗胃肠道、子宫等平滑肌的痉挛性疼痛;二为治疗四肢肌肉的酸痛;三为治疗糖尿病周围神经病变的不安腿综合征及疼痛等。附子30g,先煎8h以消除毒性,理论上讲,制附子经过炮制后,毒性已经减轻,先煎1~2h就可以消除毒性,但患者在各药店拿药情况不一,以防用生附子入药,故要求患者先煎4~8h以保证用药安全。本处用附子温中散寒,以增强桂枝之功。紫苏梗、藿香梗行气宽中止呕,与黄连相配伍,辛开苦降,在用量上,止呕当用小剂量黄连(1-6g)切勿重投。又现代药理研究证实黄连有抗幽门螺杆菌的作用。二诊主症好转,仍偶有反酸、胃脘痛,故加煅瓦楞子制酸止痛,白及止血、敛疮,现代药理研究证明其能有效保护胃黏膜,为治疗胃溃疡、胃黏膜出血的常用药。