外感热病要解表清里两施 刘惠民重用生石膏

刘惠民先生（1900～1977年），名承恩，字德惠，号惠民，山东沂水人，毛泽东主席保健医生，全国名老中医。刘老从医近60载，研读大量经典医籍，博采众长，临证时审证求因，尤其在处方用药方面力求精准，全面兼顾，且尊古不泥，善于突破，积累了丰富的临床经验，形成了独具特色的学术思想及诊疗特点。刘老精于内、外、妇、儿各科疾病，特别是在治疗感冒、流感等外感热病中，在辨证、立法、处方、用药等方面，确有独创见解，论述如下。 1 学术思想 1.1 勤思敏求，师而不泥 中医经典著作是中医理论的源头活水，是确保疗效的基础。刘老强调研究经典医著是学好中医的基础和关键。然而，他又反对对经典的生搬硬套，提倡应用要有创造性，应师古不泥古。例如，刘老在神经系统疾病中对酸枣仁的运用，就颇有见地。酸枣仁为养心安神要药，常用治心悸不寐。其剂量古今医家多用10～30 g，“十三五”规划教材《中药学》中载其用量仅为10～15 g。《神农本草经》载酸枣仁可“久服安五脏，轻身延年”，《名医别录》中亦有“补中，益肝气，坚筋骨，助阴气，能令人肥健”的记载。刘老认为酸枣仁不仅能养心安神，久服还可养心健脑、滋补强壮。因此，临证成人每次用量为30 g以上，最多可达75 g，小儿用量一般为6～15 g。刘老指出，临床上酸枣仁用量的酌定，应根据患者的体质强弱以及病情的轻重缓急，只要配伍得当，大多可应手取效且无不良反应。《本草纲目》中曾载酸枣仁，“熟用疗胆虚不得眠……生用疗胆热好眠”，为后世医家所熟知。刘老亦认为，酸枣仁生用可醒神，炒用能安神，其生熟之别，主要是兴奋或抑制的不同。因此，刘老临证中每遇精神思维活动失常为主的患者，对于酸枣仁常生熟并用，尤其是体质虚弱者更为适宜。 刘老曾经诊治一位神经衰弱的患者，头痛、头昏、失眠多年，劳累后加重，伴心烦、消瘦、便干，舌苔微黄稍厚，脉虚弱。刘老认为患者是因心肾两虚、脾胃不和、痰火内阻所致，治宜滋肾养心，健脾调胃，清热豁痰。方用酸枣仁（生熟各半）37 g，养心安神，用为君药；配伍菟丝子、枸杞子、黄精、天冬、柏子仁滋补心肾；栀子、淡豆豉清心除烦；白术、鸡内金健脾和胃。服用20余剂后，患者饮食、睡眠均有好转，舌苔、脉象已正常。遂嘱患者原方继服，以巩固疗效。 1.2 注重整体，辨证精准 刘老临证探讨病因病机时，非常重视整体观念，认为脏腑之病并非孤立存在，而是相互关联、相互影响的。以其治疗胃痛为例，刘老认为胃痛的发生常因情志不畅、饮食不调所致，其病机多为“不通则痛”，病位虽在胃，但与肝、脾、肾、心密切相关，主张以“通”为治疗原则，并结合疏肝解郁、理气健脾、滋肾养肝、养心安神治法，充分体现了其重视脏腑、整体调理的学术思想。 刘老在临证中不但重视整体观念，而且审证精准，胆识过人。1957年夏天，毛泽东主席在青岛开会期间，患了感冒，恶寒发热，无汗咳嗽，几经诊治未见好转。与会的山东省委书记舒同推荐刘惠民赴诊。刘老考虑毛主席发病虽在盛夏，但由于青岛昼夜温差较大，仍是因外感风寒日久，表未解而里热盛所致，于是处以大青龙汤重剂加减，以表里双解。服药1剂后，毛主席热退病消，又服1剂而痊愈。 1.3 用药精准，医护并举 传统的药物理论既包括药物的性味归经、升降浮沉、功效主治，又包含品种辨析、炮制方法、煎服方法等内容。前者往往备受医者的重视，而后者常常被忽视。刘老精通药理，熟谙药性，认为药物的品种是否道地、炮制是否规范、煎法是否适宜，都是影响药效的重要因素，同时还强调在处方中应对这些内容仔细注明。 在用药方面，如台党参、川黄连、杭菊花等，均写明其品种产地。在炮制方面，如枳壳（麸炒）、酸枣仁（炒捣）、白术（土炒）、厚朴（姜汁炒）、生石膏等，都明确其炮制方法。尤其对有毒中药的炮制，刘老尤为重视。如治疗痿证，刘老善用马钱子，然其功效峻烈且有大毒，内服不宜生用，需经砂烫后方可降低毒性，且便于粉碎，因此刘老处方中皆写明使用精制马钱子粉。刘老还重视药物的煎煮方法，特别是煎法比较特殊的，处方中均加以注明，如阿胶（烊化）、琥珀（研粉冲服）、冰片（后入）等。由此可见，刘老处方用药十分精准。 除此之外，剂型的合理选用同样重要，亦应引起医者的重视。早在《神农本草经》中就有关于剂型选用标准的记载：“药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒渍者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者，并随药性，不可违越。”刘老十分重视对剂型的选用，根据药物的药性及患者的证候，对证选用合适的剂型。在《刘惠民医案》中载附方32首，从剂型来看，汤、丸、散、膏、酒、汁、片等剂型俱全，如感冒清热汤、清肺利咽丸、润肠导滞散、十珍益母膏、冠心活络酒、首乌桑葚补脑汁、降压片等。 刘老临证中不拘泥于一两种剂型的选用，特别是治疗病情较复杂或疑难病证时，常以汤剂为主，以药引、药粉、药酒或丸药为辅。如刘老曾诊治一位2岁的脑炎后遗症患儿，症见左半身瘫痪，肌肉萎缩，不能行走，伸舌障碍，两眼球固定，食欲差，睡眠不宁，易惊，舌苔根部白厚，脉虚数，指纹青紫，达风关。辨证为脾气不足，肺气失宣，风痰阻络，治宜健脾益气，息风活血，通经活络，清热化痰。刘老先治用葛根、生石膏、钩藤、天麻、千年健、桔梗、天竺黄、白术、麦芽等煎汤服用，以清热生津，息风化痰，健脾助运。同时又予以药粉方，天麻、全蝎、僵蚕、蜈蚣以息风止痉，白术、人参补气健脾，乳香、没药、当归、红花活血化瘀。汤剂和药粉同时服用了两个多月，患儿症状大有改善，肢体肌力增强，自主运动显著进步，眼球活动恢复正常，食欲良好。 临证中，刘老还强调对患者要护理得法。例如感冒、流感等外感热病，刘老每用发汗方药即嘱患者入晚服药，避免外出，以防外邪复感。并效仿仲景《伤寒论》中桂枝汤的用法，药后啜粥以助汗出。刘老对患者有无汗出、汗出多少甚为关注，常因时而宜。如冬季，嘱患者盖厚被以取大汗；若在春季，则盖薄被以取小汗；而至秋季则盖薄被以取中汗。 2 辨治外感热病方药经验 2.1 治以太阳经病为主，灵活化裁经方 刘老多从经典中总结对外感热病的认识。《难经·五十八难》云：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有热病、有湿温、有温病”，说明中医之伤寒多为广义伤寒，即一切外感发热性疾病的总称。因此，刘老认为感冒、流感也应属于广义伤寒的范畴。在辨治上，刘老秉承仲景的六经辨证，尤以治太阳经病为主。在处方上，也往往是选用《伤寒论》中的方剂。《刘惠民医案》中共收录12个感冒和流感医案，其中10个的处方病案源于张仲景的麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤、小青龙汤、葛根汤、麻黄杏仁甘草石膏汤等。 刘老临证并不拘泥于原方，而是据证加减，有是证用是药，可谓“形似”。如恶寒重者，麻黄、桂枝并用，并酌加羌活以助解表散寒之功；咳嗽吐痰者，常用桔梗、川贝母配伍杏仁止咳化痰；咽喉疼痛者，则用桔梗、射干宣肺利咽；食欲不振者，喜用神曲、麦芽消食和胃；若是小儿高热不退，恐其热盛动风而致惊厥，刘老常选用钩藤、薄荷清热凉肝、息风止痉，以“截断”病势。 除了随证加减，刘老还效仿经方之意创制新方，意为“神似”。如《刘惠民医案》“附方”中载有他创拟的治疗感冒或流感的3首方剂：感冒退热汤之一、感冒退热汤之二及外感咳嗽方。如感冒退热汤之一，方选麻黄、玄参、葛根、生石膏、山药、钩藤、薄荷、桔梗、射干、柴胡、生姜、大枣，具解表退热、宣肺气、利咽喉之效，主治感冒或流感，症见发热不退、头项强痛、全身酸紧、恶寒、无汗、咽痛、咳嗽等。 2.2 善用发汗峻猛之剂，强调因时制宜 刘老认为，外感热病，患者感邪不久，正气多不虚，此时应重在解表散邪，常遵“治外感如将，贵在峻猛”之说，一般主张应用发汗峻猛之剂以祛邪为主。如在刘老撰写的《中医伤寒病学选要》中载有治疗太阳病的常用的3首代表方剂——加减桂枝汤、加减麻黄汤、加减葛根汤。加减桂枝汤：桂枝12 g，麻黄9 g，白芍18 g，杏仁12 g，生石膏24 g，知母12 g，山药30 g，生姜9 g，大枣5枚。加减麻黄汤：麻黄12 g，桂枝9 g，杏仁12 g，白芍12 g，半夏9 g，防风9 g，生石膏30 g，山药36 g，桔梗10 g，生姜9 g。加减葛根汤：葛根15 g，麻黄9 g，桂枝9 g，知母12 g，生石膏24 g，山药30 g，白芍12 g，升麻9 g，甘草3 g，生姜9 g，大枣5枚。 以上3首方剂中，均以麻黄、桂枝并用。麻黄发汗力猛为历代医家所熟悉，如《神农本草经百种录》中云其“较之气雄力厚者其力更大”，《本草害利》赞其“轻扬善散，发表最速”，张锡纯更称麻黄“为发汗之主药”。而与桂枝合用，发汗解表之功益著。二药用量较大，又配伍生石膏以加强辛散祛邪之效，确为发汗峻猛的方剂。 除此之外，刘老还认为，即使是小儿患有外感，如果病情较重，用药也可选用成人的剂量。如刘老曾诊治一位11岁的感冒患者，恶寒发热，周身酸痛，鼻塞流涕，无汗，咳嗽，口苦，恶心，食欲不振，小便黄，大便干，舌苔黄，脉浮数。刘老辨其为外感风寒，肺胃蕴热，治宜发汗解表，清解肺胃。处方：麻黄9 g，羌活6 g，柴胡9 g，桂枝9 g，白芍12 g，山药30 g，知母15 g，生石膏24 g，炒杏仁9 g，竹茹9 g，生姜6 g，大枣4枚，炙甘草6 g，水煎服。方中麻黄、桂枝相使，又协柴胡、羌活以助解表散邪之功；生石膏、知母、竹茹同用，共奏清肺热、止呕逆之功，可见所选药物皆药性峻烈之品。另观药物用量，也皆为成人常用剂量，可谓功效峻猛。患儿服用1剂，即汗出热退，体温降至正常。 治疗外感热病，刘老并非皆用峻烈方药，常根据病情轻重灵活处理，病重药亦重，病轻药亦轻。尤为重视季节气候对病证的影响，强调因时制宜。如在冬季，患者腠理郁闭，刘老必重用麻黄、桂枝、羌活等猛药以发汗之；在春季或秋季，常用葛根、薄荷、苏叶等，即使选用麻黄，亦小量用之；而至夏季，则常用香薷、浮萍等发汗平和之品。 2.3 强调解表清里，善用重用生石膏 基于多年临床经验，刘老认为，外感热病早期不仅限于表证，特别是对服药而热不退的患者，多为表邪未解，入里化热，兼有不同程度的里热。若一味解表，则里热难解；而单纯清里，则药过病所而表邪不能散。因此刘老强调“清里内热，表散而解”，应解表清里同时并行，以奏表里双解之效。处方用药除用麻黄、桂枝解表外，又往往合用石膏、知母以清里。如刘老习用的大青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤，以及前面所述的加减桂枝汤、加减麻黄汤、加减葛根汤等，皆是表里双解之剂。解表有助于清里，清里有利于解表，二者相辅相成。 从其处方遣药来看，刘老除用解表发汗之品外，还善用喜用生石膏。生石膏性寒，清热泻火，为治里热炽盛之要药。《医学衷中参西录》又云其“凉而能散，有透表解肌之力”，并进一步阐明“逐热于外也，是以将石膏煎服之后，能使内蕴之热息息自毛孔透出”。 刘老早年曾在张锡纯先生创办的立达中医医院学习和工作，因此对生石膏的使用，深受张氏的影响。生石膏辛寒解肌透热，甘寒清泻里热，“其辛散凉润之性，既能助麻、桂达表，又善化胸中蕴蓄之热为汗，随麻、桂透表而出也”（《医学衷中参西录》中册）。麻黄、桂枝得生石膏，辛温发表而无助热之弊；生石膏得麻黄、桂枝，清泻里热而无凉遏之虑。因此，生石膏与麻黄、桂枝等解表之品合用，既相辅相成，又相制相成，以达表里双解的目的。 在《刘惠民医案选》中共录“感冒和流感”病例12例，其中11例用生石膏，根据证情轻重，用量为12～24 g。由此可见，喜用、重用生石膏是刘老治疗外感热病的又一特点。 2.4 强调重视脾胃，时时顾护胃气 如前所述，刘惠民先生在治疗外感热病时，主张祛邪为主，且用药峻猛，常麻黄、桂枝与大剂生石膏合用，稍有不慎，易致汗过伤津，抑或寒凉败胃。中医学认为，人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。刘老亦特别强调，脾胃为后天之本，实为汗液滋生之源。因此，在临证时刘老从药物配伍及服药方法上均有所注意。 在使用麻黄、桂枝、生石膏等解表清里药的同时，常配伍怀山药。本品性味甘平，早在《神农本草经》中就有“主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉”的记载，《本草纲目》亦称其能“益肾气，健脾胃”。山药益脾养胃，可防石膏寒凉太过而损伤胃气。另外，我们发现刘老每用山药，其用量往往要重于生石膏，体现其对脾胃的重视。 除此之外，刘老在服药方法上亦强调顾护胃气。嘱患者“服第一次药后，喝热米汤一碗，半小时后，再服第二次药，取汗”，并于处方后详细写明。该服法是效仿仲景桂枝汤药后啜粥取汗之意。究其缘由，一则水谷之精气，温养中焦，使汗出有源；二则谷气内充，鼓舞胃气，以助卫阳祛邪外出。由此可见，刘老在治疗感冒、流感等外感热病时，既用药峻猛，又顾护正气，祛邪而不伤正。 ［基金项目］ 山东中医药大学《齐鲁名家谈方论药》在线课程建设项目 ［作者简介］ 于鹰（1977-），女，医学博士，主要从事方剂组方理论与应用研究。 ［通信作者］ 刘更生（1962-），硕士研究生导师，教授，主要从事中医文献、中医文化的研究，邮箱：genghao111@sina.com，电话：0531-89628319。 编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2018年第1期，完整原文见链接。