温病急症 属伤寒还是温病

前不久，成都中医药大学海外中医微信群接到一位群友的短信求助，称一位80岁的患者因高热不解，住院治疗，希望得到群友的帮助。在马寿椿博士（西雅图）的带领下，分布在世界各地的成都中医药大学海外校友纷纷参与对病例的诊断和模拟治疗。 焦点一 该病属伤寒还是温病 患者，男，80岁，数天前开始有外感症状，头痛，恶寒，发热，体温39.6 ℃。送至医院急诊，第2天住院。CXR和CT 检查显示肺部有少量阴影。给予抗生素、解热镇痛药、穿心莲静脉滴注，体温稍降低， 4~5 h后又升到39.6 ℃。 微汗不畅，心烦，口苦，咽干，寒战， 舌红苔黄腻。中药用金银花、炒麦芽、苦杏仁、茯苓、芦根、淡竹叶、连翘、薏苡仁、建曲、白术、炒牛蒡子、麦冬、青蒿、冬瓜子、太子参、甘草、淡豆豉和枳壳。一群友根据外感症状及口苦、咽干和寒战等症状提出“伤寒少阳病”的诊断；还有群友提出以小柴胡汤加减化裁治疗。 因为海外中医们散居于世界各地，缺乏该病例的完整资料，钱伟华（瑞士）要求提供四诊资料。吴潜智（奥斯汀）也提出要看舌图，认为此时的舌象对诊断十分关键和重要。马寿椿要求：能否提供更多的脉证，有无斑疹？是否口渴？二便、饮食情况？脉象？发热有无规律？。汪世平（南非）提出明确病因，是否流行病和传染病以及肺部感染情况等。 马寿椿提出：此病当按温病进行辨治。他认为，伤寒少阳病与温病三焦有所交集，历来混淆。虽伤寒少阳病与温病三焦同有寒热，甚至寒战，口苦咽干，但是病邪不同，少阳之邪为半表半里之热，不夹湿；温病之三焦必夹湿，为湿热。少阳之治用小柴胡汤和解，温病三焦则非也。马寿椿根据叶天士关于“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转虐之机括”的论述，和吴鞠通以三仁汤为主治的论述，首先提出此案为邪在三焦而非少阳。 几个小时后，病人家属提供了舌图，证实了马寿椿在第一时间里所做出的诊断。病人当时舌体略胖，舌质红绛，苔厚黄腻秽浊，舌边尖红，少苔，少津。 图1 舌图I （大汗后4~5 h左右，病人又开始寒战，体温升高，半小时前体温39.9 ℃） 郑信一（新西兰）指出：从舌象上来看，夹湿较重。邓勇（凤凰城）提出：从舌象上看，舌质绛红，苔黄厚腻，明显湿温于上中二焦，又以上焦为主，且热重于湿，清热化湿是重点。 刘国晖（波特兰）提出：此病不宜从伤寒少阳治疗，宜从温病湿温着手。虽然伤寒论第96条和105条有涉及三焦水液代谢而有小便不利者，但所出方皆小柴胡类，升提有余，恐发汗（升提）则神昏耳聋。故小柴胡汤类不宜（《温病条辨》）。 吴潜智感叹：若大家在第一时间就看到舌图，那么，就算一个初学伤寒和温病的人也不会根据一个 “红绛舌，少津”和 “厚黄腻秽浊苔”去诊断伤寒少阳病。4h后的舌图起到了拨云见日的关键作用。大家现在都认为应该按温病进行辨治。这个病案为今后教授 “诊法与辨证的关系”提供了非常鲜活的素材。诊断，先有 “诊”，后才能“断”，“断”就是一个辨证的过程。如果四诊的资料收集不全或不及时，就难免出现辨证的失误。 汪世平（南非）提出：在没有足够的临床资料的情况下，也就是说没有确切的辨证诊断依据时，最好不用经方，而用时方是比较安全的；其次，对于高热病人，如果没有足够的把握之前，最好不要选用经方；再者，高龄患者，正气已虚，若无十足的把握，应该在治疗中观察病人的反应，积累可靠的观察资料。经方如果对症，那可以立竿见影，反之若有参差，也可以急转直下，所以有时投石问路，在治疗过程中也是必要的。 焦点二 应用三焦辨治还是卫气营血辨治 诊断既已确定，治疗便成为讨论的重心。在看过第一张舌图之后，马寿椿立即指出，该病人目前既非小柴胡汤证，又非三仁汤证。郑信一提出：据舌象辨证为湿热并重，且耗伤阴液，故治以清热解毒，利湿化浊。方用甘露消毒丹，佐以芦根清热生津，除秽化浊。 刘鸿（旧金山）认为可以在上方中加黄芩。程式（丹佛）提出：基本同意按湿温论治的原则，以甘露消毒丹合蒿芩清胆汤加减为宜。当以青蒿、黄芩、竹茹、茵陈、碧玉散为主。 邓勇进一步对具体的用药提出了建议：从舌象上看，舌质绛红，苔黄厚腻，明显湿温在上焦、中焦，又以上焦为主，且热重于湿，清热化湿是重点，化湿又重在芳香化湿与苦温燥湿，淡渗利湿次之，如藿香、佩兰、蒄仁、陈皮，苍术、茵陈、薏苡仁、茯苓等；清热又以黄芩等湿热两清为主，而少考虑石膏、知母之辈。适当配伍少许开宣肺气药味，如杏仁、桔梗之类也有助益。由于热重于湿，故比较同意郑信一的看法，以甘露消毒丹为基础加减化裁；或在三仁汤基础上加强清热及芳化上焦的力度。舌虽红绛，但无逆传心包症状，故不考虑犀角、生地黄、牡丹皮等凉血之品来退烧。总之，谨守湿热病机，位在上中二焦又以上焦为主建立治法，灵活选方用药，对退烧多有一定效果。 马寿椿将院方此时的用药概括为5组：清透药，如青蒿、金银花、葛根、柴胡等；清气分热之药，如石膏、知母、黄芩等；养阴生津复正，如桑白皮、地骨皮、太子参等；祛痰之品，如茯苓、半夏、竹茹等；凉血散血的牡丹皮、山楂等。他认为其用药思路与大家的讨论基本一致。 邓勇认为这些药是针对阴阳经热+湿温少阳+营分热+气阴伤而设。 刘国晖则认为院方的处方是以明朝陶华《伤寒六书》柴葛解肌汤合蒿芩清胆汤，达到表里双解的目的。 焦点三 是否已经入营 第2天，患者大汗后4~5 h，开始寒战，体温升高，半小时前 39.9 ℃。因当天已使用了大剂量的解热镇痛药，也使用了激素，不敢再用药，仅物理冰袋降温。患者平素体健，年轻时患过急性黄胆肝炎，治愈。曾患肺结核，后钙化。1个月前，因头晕，收缩压达 160 mmHg，予降压药治疗，目前收缩压维持在120 mmHg左右。患者体质偏热，有时有头痛脑热，但从未持续高热达4~5 d。刘国晖提出：从舌象看，舌质深红，显然非气分所独有，似有向心营发展趋势，而舌苔已有老黄-灰色，乃至黑色而少津，热毒较深而津液已伤。 邓勇对是否入营表达了自己不同的看法：单看刚发出的舌象，的确似热结胃肠，津伤液耗，但结合病史，先前的舌象，是否仍属湿热？治病必求其因，如何明确病因，理顺主次，才能正本清源，取得疗效呢？再问渴欲饮否？伤寒阳明经、腑证，温病热在气分，多大渴欲冷饮。渴而欲少量温热水可为夹湿之象？邓勇认为：除舌质绛红之外，难见深入营血或逆传心包征象，神志、皮肤、动态上均缺乏证据，且新传出舌质已不再红绛。初期，湿温在卫分气分，现阶段以气分为主，三焦辨证病位仍在上中二焦，下焦肝肾症状亦不明显。总之，上焦湿温仍为证候症结所在，除清热化湿之外，开宣肺气，清泻肺热也应考虑，也许不久之后，还会产生痰热，桔梗、黄芩、鱼腥草、芦根等的针对证。邓勇根据最新上传的舌图，仍坚持原先的观点，认为此乃湿温病上中二焦。现阶段，表证已解 (无恶寒、寒战等），湿热由上焦顺传中焦，上焦湿热壅肺，肺气失宣（咳嗽已现，应询问加重否？咳痰量色质、兼胸闷胸痛否及呼吸情况等），中焦湿热胶着，湿遏热伏，高热不退，同时又化燥伤阴（新传舌图明显干燥少津）。上焦中焦病是现阶段证候症结所在，湿热仍为致病主因，故坚定不移地以清化湿热为重点，兼以养阴生（升）津。治上焦清泻肺热，开宣肺气，气行则湿行；治中焦调理脾胃，脾运则湿去，甘露消毒丹、三仁汤、王氏连朴饮都可选，但应体现上面提到的治疗原则。他倾向于用甘露消毒丹为基础方加减，因其偏重于上中二焦，以黄芩、鱼腥草、芦根、桔梗、杏仁等清肺热利肺气；藿香、佩兰、茵陈、蔲仁、陈皮、茯苓等芳香苦温淡渗以化上中焦之湿邪；芦根以固护阴津。有些药要重用，如黃芩、鱼腥草等；若痰热壅肺（问咳痰胸痛等情况）加瓜蒌皮、浙贝母等，并适当增加芦根用量。上焦病并无逆传心包之象，传变实属顺传。 王宗瑶（北卡）根据病人神清，无心烦懊恼之证，皮肤也无瘀斑，认为尚未入营，与邓勇持类似的观点。 图2 舌图II (距第1张图片7 h之后。体温39.9 ℃，大便每日1次，略稀。今日病人在阿司匹林静脉滴注后，又出一身大汗。汗后2~3 h内，体温又从38℃到39.9℃) 马寿椿提出：从第1次舌象到第2次舌象的变化，说明了两个问题。首先，发汗和抗生素起到了透热转气的正面作用，从营透气。其次，付出的代价是伤津，而温病最怕伤津，好在患者身体素质尚好，挺过了这一关。从第3次舌象看，患者已好转，已成功地由初入营分透转气分。 李继福（新西兰）认同马老关于湿温的诊断结论，认为发热、苔浊腻是其特征。热伤津液，也已出现。但不能忽视高热、舌绛、便结这三点。因此，他认为热在气分，热毒深重，就算未入营血，亦已波及营血了，且有热结。 汪世平结合自己多年临床治疗热病的经验，认为水牛角粉、牡丹皮、羚羊角粉、白茅根、芦根、石膏、大黄等药是中药里面的将军，能斩关夺将，热病非它们不可。 刘鸿（旧金山）提出：在中药治疗之时兼以用针灸拔罐或刮痧等，有时可收立竿见影之效。以阳明、少阳胆经，膀胱经泻法为主。根据前后舌象变化，她认为此病人过去身体素质不错，且目前舌象及体征仍然提示热毒侵袭，但早已没有卫分之象。“血汗同源”，所以千万不宜再发汗。但其热毒湿之象需要有渠道而出，才可达到新的平衡，而病人有些溏泄乃是提示身体有湿，或是其身体自行排出热毒之征象，此时宜稍加微泻之法以利湿，可较利于加强除湿泻热解毒，前提是此病人体质尚可。 焦点四 湿温病是否可用下法 在看过第一张舌图，大家倾向于使用“甘露消毒丹”的时候，刘国晖力排众议，提出了不同的治疗方案。他说：温病有少阳三焦一说，代表方如程式所说喻根初的蒿芩清胆汤。从病人发热特点看，有如《温病条辨》在黄芩滑石汤下所说“汗出热解，继而复热”的湿热发热特点，口渴少饮亦然。但从舌头看，舌质深红，显然非气分所独有，似有向心营发展趋势，而舌苔已有老黄-灰色，乃至黑色而少津，热毒较深而津液已伤。这又显然非蒿芩清胆汤和/或甘露消毒丹所包揽。观之大便，已经一日不通。故建议宜先通腑彻热为先，可仿叶桂《温证论治》用小承气合蒿芩清胆汤一试。若欲急为退烧，可用熟大黄5g煎，吞服3g紫雪丹，3次/d。不论用何种方法，以一日2~3次便溏为准。若便溏超过五次或水样便，应立即减少大黄用量。便通热退，腻浊苔去后，再通利三焦，分消湿热。 高耀华（温哥华）提出：湿温发热，病在气分，因年老故湿热互结胃肠现象便结不典型，但从发热现象看为典型的温热胶着，朝轻暮重的弛张热型，且舌苔黄，分解湿热的治疗当前，她的经验是先通下使热有出路可用石膏、芒硝等泄热不太伤阴之药，量要稍大，中病即止（观目前舌象还是可下），遂予小柴胡汤、蒿芩清胆汤之类加重利湿药泽泻、淡竹叶、车前子会有效，泻后，即予养阴。 周光英（波特兰）认为：清营汤、麻杏石膏汤等都比较常用。从舌象上看，病人身体素质还可以，所以适当的通腑泄热（大黄、芒硝）也可适当运用，但要掌握剂量，输液配合，预防津液丢失，所以在这点上同意高耀华的意见。另外她也同意汪世平老师的意见，这是一个远程的病人，四诊资料不全，处方用药不能偏之过极，适当考虑寒热并用，虚实兼顾。最后，病人同时接受大剂量抗生素及西药治疗，可能影响舌苔和导致胃肠道反应。针对该病人的病情，适当运用通腑泄热的方法；种种迹象表明，病人体质尚可，高烧不退，现住院治疗，可随时观察病情变化，所以在用经方的同时加入适量炒大黄，配合利湿等治法，也可收到更快的效果，况且大剂量的西药毒素停留体内，确实需要多种途径清出热、毒、湿、痰。 傅西宁根据病人大便时稀，引家父之语“切记湿温忌下，下之则洞泄不止”。吴潜智赞成此说，认为应用下法“釜底抽薪”未尝不可，但连日便稀溏令人顿感踌躇，担心徒伤津气；且的确未见更多应用下法的指征，感觉病人远非“热结旁流”可比。从舌象上看，近期便秘或为津伤所致。他赞同在红绛舌时急用下法以泄其热毒，救其阴液，如刘国晖、跃华和周光英所说。但现在不能用，因为证变了。所谓的证包括了时间、空间/病位和正邪消长等三大要素。许扬（澳大利亚）认为对于没有阳明腑证的大便稀溏，泻下的分寸很重要；对反复高烧伴汗出数日，清泻湿热和补益气阴也要拿捏妥当。 邓勇在坚持认为该病病位在上中二焦的同时，认为湿温顺传中焦后化燥伤津，但并无热结胃肠，腑气不通，痞满燥实坚等征象（发病之日起即大便日一次，便稀，乃脾胃湿热的主症之一），又考虑患者年龄80岁，连续高热多日，又西医过汗，气阴两虚之象略显（疲倦乏力），故对攻下中焦热结或湿热胶着持保留意见，现阶段不应考虑。总之，治病必求其本，谨守病机，抓住症结，明确主攻方向，建立治则，灵活选方用药，适当加减化裁，问题会更容易迎刃而解。经验告诉我们，临床切忌面面俱到，失去重点。 刘国晖对温病下法进行了诠释：温病下法并非像伤寒下法针对燥结。就他个人的理解，下法适用于一切肠道有形实邪（燥屎、食积、瘀血、湿热等）。叶桂《温证论治》所言小承气类即治疗湿热。 焦点五： 疾病的转归和预后 刘国晖提出神清纳增是向愈之象。但从舌红苔中后仍黄腻略黑，恐属“炉烟虽熄，灰中有火”，不知腹部和大便如何，应密切观察当日深夜和次日体温。 图 3 舌图III (距第1张舌图17 h。停用了阿司匹林，无大汗，神清神倦，最高体温仍在39.6~39.9 ℃) 马寿椿提出: 就最近一次的舌象来看，应诊断为温病，气分证，热夹湿，热重于湿。邪已渐退，津液已渐回生。治当清气透热，化湿，兼固护正气津液。 在这个原则下用针用药，以药为主，针灸为辅。温病的几个阶段，病邪有不同出路：卫分，汗法祛邪，邪从汗解；邪在气分清气，邪从清凉或芳化而解；腑实，邪随泻下而解；血分，邪随凉血散血而解。都是出路。在看到病人最后一次舌图之后，马寿椿大胆预测，该病人将出现“竹叶石膏汤”证。 刘国晖提出：薛雪在《湿热篇》第1条自注就清楚地将此病病位和传变陈述：湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相火，阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆，故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。从患者的病情看，是在太阴阳明表，即少阳三焦，病尚浅，气分为主。但为什么热毒炽盛，他认为乃由于患者素有高血压-少阳厥阴相火旺所致。加上病已去表就里，两次大汗，热少散而湿留，故汗出热解，继而复热，伤及津液。另外，患者昨日大便稀，已从一日一次增加到一日二次。其因何在？他认为是20 g石膏质重大寒所致。此时大便溏，有点类似《伤寒论》阳明篇191条便溏从阳明渐至太阴传变。基于此，此时可能进一步损伤脾阳的药如大黄、滑石要慎用。 邓勇提出：新传舌图的见舌体红，舌尖红绛，干燥少津有裂纹，苔黄白相间，微厚腻，显示仍然有热、有湿及津伤，舌尖红绛，咳嗽吐白浓痰，说明上焦湿温，又有痰热壅肺，肺失宣肃；大便成形不稀，表示湿阻中焦，脾失运化有所好转，估计食欲消化等会有所改进。总的来说，病情好转不少，病机仍为上中焦湿热，化燥伤津，气阴两伤，又有痰热阻肺，咳嗽吐白浓痰，估计痰量会逐渐增多，邪气排出后，病情会进一缓解。 焦点六 温病夹湿应该如何养阴生津 图4 舌图IV (距第1张舌图30 h后，精神及胃口均有好转) 吴潜智认为：观近日舌象，较前日大有进步，舌质介于淡红和鲜红之间，苔虽黄，但呈嫩黄色，无老黄之感，且不厚腻（或许微腻），说明病人虽然年纪较大，但一直胃口较好，挺过了最难的关口。惟目前湿热㬵着，热略重于湿，且伤津明显，他认为目前吴鞠通之黄芩滑石汤（黄芩、滑石、茯苓、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓）或王孟英之王氏连朴饮皆宜。两方均可加芦根、天花粉等生津而不碍湿之品。目前需恢复中焦气机宣畅，借助病人胃气尚可之机，因势利导，不事攻逐利下，可使升降复常，则水湿自化。 邓勇根据病情及舌象，认为现阶段湿温已逐步退去，而气阴两伤，余热未尽为主要病机，且肺感染病灶尚未痊愈，从舌尖红绛、苔腻及咳吐白浓痰提示痰热薀肺，当以清热化痰，宣肃肺气，气阴双补，兼清余热为治则，以《医方考》 的清气化痰汤合《伤寒论》的竹叶石膏汤，随症加减化裁，以把握正确的大方向。 吴潜智提出：当此之际，热要清，湿要利，津液更要护。泻下的时机已过（红绛舌阶段当用）。从顾护阴液的角度看，目前攻逐有风险，泻下宜谨慎。攻逐泻下对津液的伤害甚于发汗，因其对脾胃生化之源亦带来伤害，加之津液丢失，造成的是双重伤害。津液对人体十分重要。津液具有滋养，濡润的作用，是血液的组成部分。其实，在大多数的外感疾病中，津液是治疗的重要组成部分。汗、吐、下各法，都依靠津液作为载体，来达到祛邪外出的目的。世人尽知温邪伤津，温病后期当养阴生津。其实仲景师亦如此。他认为阳明病有“太阳阳明”“正阳阳明”和 “少阳阳明”，或因邪热伤津，或因汗下伤津，皆使胃中津液不足而致。自始至终，病人的舌象均提示津液亏损。倘若能调理中焦，恢复气机气化，则津液来复，各种热、毒、湿、痰和毒素或从自然汗解，或从二便而出。他着重强调本阶段恢复中焦气机气化功能和顾护津液的重要性。 焦点七 三焦与三焦的关系 邓勇根据以下证据做出湿温病诊断：（1）汗出热不退，（2）虽高热却只微渴，仅欲少量温水，（3）大便稀，一日一次，（4）典型的苔黄浊厚腻，随后选择了三焦辨证为指导，初步判断：外感湿温，上焦受邪，顺传中焦，湿热化燥伤津（舌干燥少津，且持续高热、退烧西药过汗等）。排除逆传心包（除舌绛红外，无神志症状、无斑疹或斑疹隐现、无异常动态），又因无大便不通、无痞满燥湿坚等，又排除热结胃肠、阳明腑实。如果湿温病上焦顺传中焦，热重于湿，化燥伤津证候诊断成立的话，清热化湿自然成为治疗重点，兼以养阴生津。 图 5 舌图V (距第1张舌图约40 h后。病人的病情已趋稳定， 过去17 h的体温变化是：38.0 ℃， 38.2 ℃， 38.5 ℃， 37.6 ℃， 37.6 ℃， 37.2 ℃， 37.0 ℃。大便日一次，成型不稀，小便淡黄并夹似啤酒样的泡沫，咳嗽，有少许白浓痰。) 结束语 马寿椿对此次病案讨论进行了总结：当前处理急重症病人，主要是以西医为主，其次中西结合，中医的机会越来越少。有鉴于此, 我们都很珍惜这次难得的机会，这次讨论，让海外校友们重温了温病经典理论。