湿热病的辨证纲领——三焦辨证

外感湿热邪气而导致的温病，称为湿热病。其特点是：身热不扬、气机阻滞、脾胃运化功能障碍、水液代谢失常、病势缠绵难愈。因为湿热病与温热病的性质和特点有所不同，故如何针对其性质和特点进行及时有效的辨治，首先就涉及湿热病的辨证纲领及治疗原则与禁忌问题，本文就此展开论述。 湿热病的辨证纲领——三焦辨证 　　三焦辨证由清代著名温病学家吴鞠通所倡导。他在《温病条辨》一书中，“以三焦为纲”，按温病对人体脏腑的侵害而将其划分为上焦温病、中焦温病、下焦温病三大类别，以此标明温病由上焦至中焦、下焦的纵向传变规律，并对其病变部位做出定位诊断。因为湿热病乃外感湿与热两种邪气而为患，湿热熏蒸，弥漫表里，往往初起即呈卫气同病，在其发展过程中，湿热不化燥一般不入营血，而始终流连气分。从湿热病的发展过程来看，卫气营血的阶段性并不明显，而多呈三焦传变之势。因此可以说，三焦辨证最适于指导湿热病的辨治，这正是本文以三焦辨证作为湿热病的辨证纲领的依据。 三焦的生理概念 　　“三焦”一词及其生理概念，首见于《内经》，《难经》中对其又有所补充。归纳起来，主要有下述四个方面的内容： 　　人体阳气运行的通道——气道 《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别始也，主通行三气，经历于五脏六腑。”这段文字说明，三焦为原气（指真气，即人体一身之气）所使，它的生理功能是通行三气（即宗气、中气、元气），使三者在人体内运行，贯穿五脏、六腑及其所联系的经络、组织、器官。同时，三气在运行过程中又互相结合而构成原气。由文中可以看出，三焦是人体阳气运行的通道，简称气道。 　　人体水液运行的通道——水道 《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”决者，开通也。渎者，水沟也。从文中可以看出，三焦是人体内开通的水沟，也就是水液运行的通道，简称水道。 　　因为气帅水行，所以气道与水道是一致的。三焦既是气道，又是水道。就是说，阳气推动着水液在三焦通道中运行而敷布周身。即如《灵枢·五癃津液别》所云：“三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液。天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”可见，三焦是阳气推动水液在人体内代谢的场所和通道，也就是气化的场所和通道。 　　划分人体上、中、下三个部位 《灵枢·营卫生会》云：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”由这段文字可以看出，上焦是指胃上口以上，膈上胸中的部位。中焦是指胃腑之所在，即膈以下脐以上的部位。下焦是指大肠、膀胱之所在，即脐以下的部位。上焦、中焦、下焦三者合称为三焦。 　　一般说来，将脏腑按解剖部位分属于三焦，上焦有心、心包与肺；中焦包括脾、胃、肝、胆；下焦包括小肠、大肠、肾、膀胱。需要附带说明的是，由于在温病过程中，胃与大肠的病变关系密切，肝与肾的病变关系密切，故吴鞠通在《温病条辨》中将大肠的病变与胃的病变一并列于中焦；将肝的病变与肾的病变一并列于下焦。 　　关于上、中、下三焦的生理功能，《灵枢·营卫生会》中概括为：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”就是说，中焦胃腑腐熟水谷，象发酵一样，泡沫浮游，其精微物质由脾脏输送于上焦。上焦心、肺，像天降雾露一样，将水谷精微敷布于周身，以营养人体。下焦诸脏腑像水沟一样，使代谢所产生的水谷浊气变成尿液与粪便，不断排出体外。总之，三焦总司人体一身之气化，是水谷消化、吸收，精微物质的转输、敷布及糟粕排泄的场所和通道。 　　人体传化之腑中的一腑 《素问·五脏别论》云：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑。”此文中对三焦生理概念的论述，是将其视为人体传化之腑中的一腑，其生理功能是排泄人体内的浊气。 　　《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”文中之“孤”字，乃独一无二之意，是言三焦为人体内最大之腑。明代张景岳在《类经·藏象类》中称其为“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”。可见，三焦既是人体传化之腑中的一腑，又是其中最大之腑，它囊括了人体内的所有脏腑。由此言之，把三焦作为一个具体的传化之腑和以之划分人体上、中、下三个部位，这两个生理概念是一致的。也就是说，三焦作为人体内最大的“孤之府”，它包容了上焦、中焦、下焦所属的各个脏腑。 　　综合上述四个方面的内容，从生理概念上来看，三焦是包括了上焦、中焦、下焦所有脏腑的，最大的传化之腑。它是人体气化的场所和通道，人体阳气和水液的运行，食物的消化、吸收，精微物质的转输、敷布及糟粕的排泄，均在三焦“孤之府”内进行。所以，三焦的生理功能，实际上是人体上、中、下三个部位所属各脏腑生理功能的概括。 三焦湿热证候的病机及证候特点 　　湿热病多发于雨湿季节，一般多同时感受湿与热两种邪气而为患；或外感湿邪，因湿而郁热；或素体湿热内蕴，复感时令之邪，内外相引而发病。其病机可简要地概括为：湿热弥漫，气机阻滞，从而导致三焦所属各脏腑功能失常的病变。因其为湿与热两种邪气相合而致病，故其病变既有湿邪为患的特点，又有热邪为患的反映。湿为阴邪，重浊黏腻，遏阻气机；热为阳邪，其性蒸腾开泄。两种不同属性的邪气相合而为患，就决定了湿热病临床表现的各种特殊性，其特点可概括为如下四个方面。一是季节性强，多发于夏秋之交。此时气候炎热，雨量较多，热蒸湿动，弥漫空间，故易侵袭人体而发病。二是以脾胃为病变中心，弥漫周身，阻滞气机，导致水液代谢失常。脾主湿而恶湿，湿热邪气侵袭，往往困阻脾胃，使其升降失司而致水湿停聚。湿愈盛则脾胃愈困；脾胃愈困则湿愈滞，故湿热病多以脾胃为病变中心。因湿乃弥漫性邪气，特别是湿与热合，热蒸则湿动，故更易弥漫周身而致一身表里上下症状同时出现。湿热弥漫则阻滞气机，使气化不利而三焦水道不通，故湿热病中多见水液代谢失常的临床表现。三是临床多见矛盾症状。湿与热两种邪气同时为患，二者既各自显示其特性，又相互影响，形成湿热裹结、湿遏则热伏、热蒸则湿动的状态，故临床每见矛盾症状迭出。如身热不扬，发热而皮肤不灼手，或初扪之反凉，久扪之则热；脉不数而反濡缓；面不红而反淡黄；精神不烦躁而反呆痴；口干而不欲饮；大便数日不下，但不燥结而反溏滞等。四是病程长，缠绵难愈。湿与热互相裹结，如油入面，难解难分。湿性黏滞，难以速除，而有形之湿不祛，无形之热则蕴于湿中而不能解。湿愈滞则热愈郁；热愈蒸则湿愈黏，其势胶着难解，往往迁延时日，缠绵难愈。 　　湿热病初起一般多先犯上焦，进而渐次传入中焦、下焦，即吴鞠通所说的“始上焦，终下焦”。按照三焦辨证，可将湿热病的发展过程分为上焦湿热证候、中焦湿热证候、下焦湿热证候三大类别。这三类证候，标志着湿热病发展过程中病变所在的中心部位和其病程的阶段。 　　上焦湿热证候 是湿热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系，导致卫外失司，肺失宣降，水液代谢失常的病变，它是湿热病的初期阶段。其邪气虽由表而入，但湿热又往往弥漫于里，影响肺、脾两脏，故湿热病初起多见表里同病。其证候特点是：恶寒，发热，身热不扬，头身重痛，舌苔白腻，脉濡。同时还可兼见脘痞纳呆，小便不利等中、下焦症状。 　　上焦湿热证候除肺系病变外，还可见湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽心包之证。其证候特点是：身热不扬，表情淡漠，神识呆痴，时昏时醒，舌苔白腻，脉濡滑。 　　中焦湿热证候 是湿热邪气郁阻脾胃，导致脾胃运化功能障碍，气机阻滞，升降失司的一类证候。由于人的体质差异，湿与热两种邪气的轻重程度不同，或治疗中用药的影响，其证候又有湿重于热、湿热并重与热重于湿三种类别。三者虽然有异，但因其皆属脾胃升降失司的病变，故其共同特点是：脘痞腹胀，纳呆食少，大便溏滞，舌苔腻，脉濡。由于湿热弥漫，头身重痛，小便不利等上、下焦症状亦可同时出现。 　　下焦湿热证候 是湿热邪气侵入下焦的病变。因其湿热裹结，热蕴湿中，故虽在下焦而一般不损伤肝血肾精，而是湿热阻滞于膀胱或小肠、大肠，导致水液代谢失常，饮食物传导失司的一类证候。其虽亦有湿重于热与热重于湿之别，但共同特点是：小便或大便排出障碍，舌苔腻，脉濡。由于湿热弥漫，头身重痛，脘痞纳呆等上、中焦症状亦可同时出现。 　　三焦湿热证候的传变规律及其相互关系 　　由上述可见，湿热病的传变规律一般来说是按上焦湿热证候→中焦湿热证候→下焦湿热证候的顺序渐次递传。但因湿热弥漫，由上焦可以波及中、下焦；由中焦可以波及上、下焦；由下焦亦可波及中、上焦。三焦湿热证候的这种以一个部位为中心而影响其他部位的特点，是由其致病邪气具有弥漫性的特性所决定的。 　　由于人体禀赋的差异及邪气入侵的途径不同，湿热病沿上、中、下三焦的传变规律也并非固定而不变。如邪从口入，初起即发于中焦者有之；邪气由下袭入，初起即病于下焦者亦有之。但无论其发生发展情况如何变化，只要掌握了上、中、下三焦湿热证候各自的病机及其证候特点，就能抓住辨治的关键。可见，三焦辨证对湿热病的临床辨治具有重大指导意义。总的来说，其临床意义有二：一是对湿热病不同发展阶段中三类不同证候的概括；一是标明了湿热邪气所在的部位及其由上至下，纵向发展的一般规律。上述二者互相联系，为临床辨治湿热病及判断其预后提供了可靠依据。 湿热病的治疗原则 　　祛湿清热 　　湿热病是湿与热两种性质不同的邪气同时侵犯人体而为患，故其治疗应从祛湿与清热两方面入手。然湿与热合，热蕴湿中，湿不祛则热不能清，所以治疗重点在于祛湿。因上、中、下三焦湿热证候的中心部位不同，在治疗中，当针对其病变中心部位，选用相应药物，因势利导，以驱邪外出。但湿热邪气易于弥漫三焦，故在治疗时，亦须兼顾三焦。兹将三焦湿热的具体治法分述如下。 　　辛温宣透，芳香化湿 简称辛宣芳化法，适用于上焦湿热证候。即用辛温芳香，轻扬宣透之品，化湿透热以宣肺气，疏通肌腠，使腠理通达，微有汗出，则湿邪可渐从小汗而解。湿祛则热不独存，亦随汗出而散。常用药物如：藿香、白芷、苏叶、香薷、苍术等。佩兰、青蒿、银花虽非辛温之品，但具芳香宣化之功，临床亦可配入。此即吴鞠通《温病条辨》中所说的：“治上焦如羽，非轻不举。” 　　辛温开郁，苦温燥湿 简称辛开苦降法，适用于中焦湿重于热证候。即以入中焦之辛温与苦温药物相配，辛开苦降，燥湿化浊，调理脾胃，使之恢复升降之平衡。常用药物如：半夏、苍术、砂仁、白蔻仁、草果、厚朴、枳实、大腹皮、陈皮、白术等。此即吴鞠通所说的：“治中焦如衡，非平不安。” 　　苦寒清热燥湿 适用于中焦湿热并重或热重于湿证候。即选用苦寒之品，以达清热燥湿之目的。常用药物如：黄芩、黄连、栀子等。应当说明的是，治疗湿热病使用苦寒药宜审慎，必属热重于湿者方可投之，若属湿热并重者，可辛温、苦温与苦寒同用，以辛开苦降，清热与燥湿并施。若湿邪重者，苦寒当忌用，防其冰伏湿邪，反致病势难解。 　　淡渗利湿 适用于下焦湿热证候。即用淡渗之品，利尿以渗湿，使湿热从小便而驱。常用药物如：滑石、通草、茯苓、生薏苡仁、泽泻、猪苓、车前子等。若下焦热重于湿者，可于淡渗利湿之中选加苦寒泄热、通利水道即苦寒清利之品，如：栀子、木通、竹叶等。 　　兼顾三焦 因湿热易于弥漫三焦，临床上除针对病变中心部位进行治疗外，亦须兼顾三焦。即治上焦不忘中、下焦；治中焦不忘上、下焦；治下焦不忘中、上焦。这也正是临床处方中辛宣芳化、辛开苦降与淡渗利湿药物常常并用的原因之所在。 　　健脾益气，醒胃消导 脾主运化而升清；胃主受纳而降浊。湿热病中，湿热最易困阻脾胃而致升降失司，消磨、运化功能障碍。故治疗时应在祛湿清热之中配入健脾益气之品，如：茯苓、生薏苡仁、白术等；醒胃消导之品，如：砂仁、白蔻仁、山楂、神曲、麦芽、炒薏苡仁等。 　　理气行滞，开通肺气 湿邪重浊黏滞，易阻滞气机。气机不畅，则水道不通而湿不能去。故治疗中必配入理气行滞药物，以宣畅气机，使气行则水湿亦随之而行。常用药物如：厚朴、枳实、大腹皮、陈皮、藿香梗、苏梗等。肺主通调水道，肺气开通则水道畅而湿热有其出路。故治湿热病亦常配入开通肺气之品，如：杏仁、桔梗等。此外，辛宣芳化药物轻扬宣透，亦有开通肺气之功。 湿热病的治疗禁忌 　　忌大汗 　　湿热邪气侵袭上焦，郁阻肌腠，宜用辛宣芳化之品宣透肌腠，使腠理通达，微有小汗而邪从汗解。但大辛大温如麻黄、桂枝之类却属忌用。因湿性黏滞，难以速除，必取微汗，方能缓缓去之。用麻、桂虽欲取大汗而不可得，不唯湿不能去，其温窜之性反易助热动湿，鼓动湿邪内闭心包，上蒙清窍，而致神昏、耳聋、目瞑。即如吴鞠通所云：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。” 　　忌大下 　　湿热邪气郁阻胃肠而致腑气不通，忌纯用大黄、芒硝之类大寒峻下之品。因湿邪黏滞，非一攻可下，用之不唯湿不能去，反易损伤脾阳，导致洞泄寒中而下利不止。即如吴鞠通所云：“下之则洞泄。” 　　忌滋补 　　湿热病中，往往出现午后身热，口渴等见症，此乃湿邪所致，并非阴虚使然。若误诊为阴虚而妄投生地黄、麦冬之类滋补之品，则易滋腻助湿，反使其病胶着难解。即如吴鞠通所云：“润之则病深不解。” 　　忌温补 　　湿为阴邪，易于遏伤阳气。在湿热病过程中，由于湿阻气机，阳气不通，往往出现面色淡黄或苍白，四肢不温，倦怠乏力等见症，此乃湿阻气机，并非虚寒，若误诊为阳气虚而率投党参、黄芪之类甘温补气之品，则壅滞脾胃而助长湿热，反使湿热郁蒸而加重病情。即如叶天士所云：“不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也。” 　　饮食宜忌 　　湿热病过程中及其恢复期，脾胃呆滞，饮食以清淡稀软为宜。甜、黏、油、腻、冷、硬等难于消化之物应忌，防其损伤脾胃而助长病势。