1.吕某,女,65岁,教师。胃脘绵痛作胀已1年,伴便溏,颜色发绿,白天犯困,烧心,眠纳尚可。胃镜查示:糜烂性出血性胃炎。舌淡赤胖润,脉滑软,寸弱。辨为脾胃虚寒,附子理中汤加味:
炮姜30g,党参30g,白术30g,附子25g,丁香10g,砂仁10g,茯苓30g,薏苡仁60g,乌贼骨25g,肉苁蓉20g,炙甘草10g7剂后,胃痛已止,大便颜色由绿转黄,守方附子渐加至60g,调理月余,诸症皆失。
按:胃痛一证,讲义上分型辨治,多按寒热虚实(含气郁、血瘀、食积等类型)各型认证,我读大学时就是这样学的。以我临床所见,其实还是虚寒类型多,曾对学生说过,胃肠病有一个附子理中汤就可以通治了话虽说得过分,确实提示着一种规律,近年以本方治愈胃肠病者数不胜数。如果遇到热证、实证,那就该咋治就咋治,不必拘泥于温补一法了,具体情况具体分析,这是辨证论治的基本要求。
一般而论,一个成熟的医家,对常见病、多发病大都有个基本套路,擅用什么方、什么药多已定型了,这也许就是经验吧。
2.牛某,女,47岁。胃痛20天,心窝下痛如针刺,呈阵发性,喜揉按,服药多不效。伴有发胀,呃逆或呕,纳减,肢软身懒,足凉,舌暗赤胖,苔薄黄,脉滑软左寸右尺偏弱。此脾阳不足,累及肾阳亦虚,方选附子理中汤加味:
党参30g,姜20g,白术25g,附子25g,吴茱萸15g,丁香10g,生半夏20g,砂仁10g,茯苓30g,延胡索20g,麦芽30g,炙甘草10g。7剂。
药后胃痛已止,食后发胀,守方附子加至0g,另加山楂20g,7剂,巩固疗效。
按:虚寒胃痛还可以考虑用吴茱萸汤与附子理中汤功专太阴经不同,吴茱萸汤治兼太阴、厥阴两经。患者一般见有呕呃嗳气,口吐涎沫,头痛偏于顶部等症。有时干脆与附子理中汤合用亦可,如本案即是。
3.仇某,女,42岁。胃脘胀痛20天。曾食雪糕冷饮,胃胀而痛,心下尤甚,近10天夜间疼痛影响人眠。口臭,呃逆,便调,畏寒,乏力,手足发凉,虽7月天热犹着棉衣,无汗。四肢关节疼痛已10余年,形瘦面晦,舌淡胖润有齿痕,脉沉弦寸弱,右关略浮。
分析本病系因过食生冷而致胃脘胀痛,病属新发;但有畏寒,7月天犹着棉衣,关节疼痛多年,脉沉弦之象,当属阳虚兼夹寒湿,是为久病。今当兼顾合治,拟麻黄附子细辛汤合理中汤加味以图之:
麻黄10g,附子25g,细辛10g,千姜15g,党参30g,五灵脂10g,白术15g,枳壳10g,丁香10g,郁金20g,肉桂10g,砂仁10g高良姜10g,香附15g,炙甘草10g.
7剂后胃痛显减，口臭消失，余症亦轻，但增小腹胀痛。前方调整，附子加至30 g，干姜加至20 g，另加沉香10 g，小茴香10 g，减掉高良姜、香附，再进7剂，小腹胀痛亦愈。按：本案胃痛伴有口臭一证，一般多按胃火论治，方如清胃散、玉女煎之类。不知口臭有阴阳之分，阳证口臭必伴有胃火之象，如口渴思饮，尿黄便干等，该患并未见到；阴证口臭则现阴象阴形，如口不渴，尿清便溏，舌淡而润等，如本案畏寒，手足发凉，舌淡胖润有齿痕即是明证。推而广之，与口臭类似的口苦、口干、口渴等症，都有阴阳之分。无奈俗医目为阳证者多，认得阴证者少，误辨阴证为阳证，误治者比比皆是，皆因未谙阴阳辨诀之故也。此案本可加大剂量甘草如30 g，补土伏火以消口臭，因虑及脘胀不宜甘草之甘致生中满，因而仅用常量。
4.殷某，女，62岁。2014年4月19日初诊：胃痛3年，因食草莓引发。反酸，胃胀，大便干结。舌淡胖润，脉沉弦。诊为胃寒气滞，理中汤合良附散出入，处方：炮姜15 g，党参30 g，五灵脂10 g，白术15 g，乌贼骨30 g，丁香10 g，郁金20 g，高良姜15 g，香附15 g，肉苁蓉30 g，火麻仁15 g，炙甘草10 g。7剂。半年后因其他病求治，告曰：上方服后即愈，迄未再犯。