(1)吴某,女,43岁。自1971年因失眠与低血压时而昏倒,1975年以后发病频繁,尤其经量多,间隔短,长期大量失血,不能坚持工作。北京数家医院均诊断为“功能性子宫出血”并发“失血性贫血”,经治疗无效。1978年6月来诊:行经不定期,停后数日复至,淋漓不断,色暗淡,夹乌黑瘀块甚多。
头痛、水肿,纳呆、蜷卧,失寐惊悸,气短神疲,肢软腹冷,恶寒身痛。面色苍白,形容憔悴。舌淡苔白滑,根部微腻,脉沉而微细。辨为太阴少阴证崩漏,法宜温经散寒,复阳守中,以甘草干姜汤主之:
炮姜、炙甘草各30 g,3剂。服药后胃口略开,仍恶寒身痛。继以甘草干姜汤合麻黄附子细辛汤,温经散寒,表里兼治:
制附片60 g(久煎),炮姜、炙甘草各30 g,麻黄9 g,辽细辛3 g。上方随证加减,附片加至120 g,炮姜120 g,共服25剂。全身水肿渐消,畏寒蜷卧、头痛身痛均好转。崩漏已止,月事趋于正常,瘀块显著减少。舌质转红,仍偏淡,苔白滑,根腻渐退。病已明显好转,阳气渐复,阳升则阴长,但仍有脾湿肾寒之象。法宜扶阳和阴,补中益气,以甘草干姜汤并理中汤加味主之,随证增减,共服40余剂:
制附片60 g(久煎),干姜15 g,炙甘草、党参各30 g,炒白术24 g,茯苓20 g,炮姜、血余炭各30 g,上肉桂10 g(冲服),鹿角胶6 g(烊化)。至1978年10月,月经周期、经量、经色已正常,诸症悉愈,恢复全日工作。(范中林治案)
点评:凡治血证,当分阴阳。以郑钦安看法,阳火引起的血证少见,阴火引起者则多发,“十居八九”。
“失血之人正气实者少也,正气一衰,阴邪上逆,十居八九,邪火所致十仅一二。“宜苦(寒)者,十仅一二,宜辛(热)
者十居八九”,这一点确为真知灼见。妇科月经诸症属血证范畴,须知亦是“阴邪上逆,十居八九,邪火所致十仅一二”。
东垣云:“凡下血证,无不由于脾胃之首先亏损,不能摄血归源。”结合舌脉,长期漏下,首“属太阴,以其脏有寒故也”。为此,始终以温脾为主,先用甘草干姜汤守中复阳以摄血。后因外连太阳畏寒、头痛身痛之症,以甘草干姜汤合麻黄附子细辛汤,温经散寒,表里兼治。见证由脾胃局部虚寒而发展为全身虚寒少阴证,故取附子为主药。善后以附桂理中汤加味收功,皆具见地。
(2)某女,月经时有提前或错后,干净二三天后又来,七八天或半月淋漓不断。其人面色苍白,神疲嗜眠,饮食不多,脉沉细。辨为阳气虚弱,不能统摄阴血所致。先以炮姜甘草汤加棕榈炭以止血;继以附子理中汤,连服4剂,经漏已止;最后以附子理中汤合当归补血汤善后,巩固疗效。此后,每次月经均在四五天即干净。(唐步祺治案)
点评:此案判为阳虚失于摄血,自是常理。前后三步选方用药颇具示范意义,清代《女科经纶》有著名的治崩三法:“初用止血,以塞其流;中用清热凉血,以澄其源;末用补血,以复其旧。”即以塞流、澄源、复旧三法,示后人以此症治疗圭臬,本案亦体现了这种原则。塞流用炮姜甘草汤加棕榈炭止血;唯用“清热凉血,以澄其源”是指血热引起之崩漏而言,本案乃由阳虚所致,故澄源用附子理中汤以扶阳温中;复旧则用附子理中汤合当归补血汤善后,移步换法,思路清晰。