失
《金匮要略》半夏厚朴汤治梅核气之属痰气阻滞者,疗效确切。倘不属痰气阻滞,或虽属之,但伴有阴伤之象者,不宜用之。又有胸膈或胃脘或腹部满闷瞋胀,舌苔黄厚腻,看似痰气阻滞,但其舌质偏淡,病涉气虚或阳虚者,亦须慎用。聊举两案,以证失误之情。
案1:朱某,女,35岁,1984年10月12日诊:大龄未婚,顾影自怜,愁肠百结。纳谷不馨,夜梦纷纭,月经先后无定期。近三月来渐觉咽部不适,如有物阻,吐不出吞不下。经五官科检查,未见异常。舌质偏红,苔薄黄,脉弦细。
予半夏厚朴汤加味:法夏12g,厚朴15g,苏叶10g,茯苓12g,生姜6g,枣仁10g,桔梗6g,旋覆花6g,生甘草3g,3剂。
服一剂,即感咽干鼻燥;续服一剂更增胃脘灼热,心烦不安,咽部异物感益甚,急来复诊。察其舌质红,边尖密布小红点,苔薄黄少津,脉弦细稍数。反思投方之失误,在于未尝虑及肝郁日久可能化火伤阴的潜在病机,亦无视乎舌质偏红,苔薄黄,脉弦细等,已露化火伤阴之端倪。于是歉然曰:药方不对证,幸迷途未远。改投滋水清肝饮合二至丸、一贯煎化裁:
柴胡10g,白芍12g,焦栀5g,枣仁1g,生地15g,山药15g,女贞子15g,早莲草15g,当归10g,枸杞12,北沙参15g,麦冬15g,金铃炭6g服2剂,心烦止,咽干鼻燥、胃脘灼热大减续此方去焦栀、金铃炭、生地、山药,加百合30g,白蒺藜10g,玉竹15g,连服36剂,咽中异物感消失,纳增寝安。续予调经之剂。
案2:刘某,男,75岁,1984年9月26日诊:宿患肺气肿,冠心病。
刻诊:长期胸闷,短气,纳呆,口腻,大便偏稀,舌质淡,苔黄厚腻,满布全舌面,脉沉。诊毕欲疏方,患者告曰:舌苔黄厚腻久矣,曾多次更医,皆因服药后出现副作用而中断治疗,迁延至今。
笔者因屡用半夏厚朴汤消退黄厚腻苔,乃疏方:法夏12g,厚朴15g,苏叶10g,茯苓15g,生姜6g,焦三仙各10g,炒莱菔子12g,3剂。
服完2剂,患者胸闷、短气加重,且觉心脏如悬吊在半空中,心下空豁,畏寒,冷汗时冒,急来复诊。察其黄厚腻苔如故。乃考虑其病机或为大气下陷,心阳不振,因误用开破泄降而加重。改投升陷汤合参附汤化裁:
①红参20g,分两次炖服;②黄芪30g,升麻6g,柴胡6g,桔梗6g,熟附片15g(先煎),党参15g,桂枝10g,茯苓15g服2剂,畏寒、冷汗止,余症亦减轻。窃思仲景原有“大气一转,其气(结)乃散”之遗训,真不我欺也。乃续用此方加鹿角霜1g,肉桂粉3g(吞服),千姜6g,连服24剂,胸闷、短气、纳呆、口腻诸症消失,舌质转红润,黄腻苔退净。
随访三月未复发。
得
半夏厚朴汤加味可以迅速消退痰气阻滞、胃络凝瘀所致的顽固性的黄厚苔。聊举两案,以证一得之愚。
案1:彭某,男,36岁,1989年9月12日诊:患者以“舌苔黄厚四年余”为主诉就诊。细询之,知其常年嗜烟酒,4年前始觉口中不清爽,时干时腻,对镜视之,见舌苔黄厚腻乃就医。医者曰:舌苔黄厚腻为中焦湿热,易退。但连服中药十余剂无显效。又数次更医,皆言易退。服药数剂,黄厚腻苔稍退,但不数日又反复如初。近一年来苔已不腻,仍黄厚,时兼黑苔。刻诊:舌质偏红,苔黄厚欠润,上罩一层黑干苔,口干,频饮水不能解渴,纳尚可,大便正常,小便黄,脉沉。
拟诊为痰气阻滞,胃络凝瘀,予半夏厚朴汤加味:法夏12g,厚朴15g,苏叶10g,茯苓15g,生姜6g,炒莱菔子12g,穿山甲珠5g(轧细吞服),王不留行子15g,3剂,并嘱其戒烟酒。
二诊:黑干苔消失,黄厚苔消退大半仍口干欲饮,且觉唇周干燥。
上方合泻黄散,即加防风10g,藿香10g,生石膏30g,焦栀5g,淡豆豉10g。服4剂,黄厚苔退净,口渴、唇干亦除。
二月后追访,知其病愈一月后恢复烟酒嗜好,不数日即出现黄薄苔。
乃予初诊方,嘱其自带,必要时服用。一年后追访,言已戒烟,偶尔饮酒后出现黄或黑苔,服初诊方一剂即可消退。
案2:廖某,男,68岁,1990年5月10日诊宿患高血压、冠心病、高黏血症等多种慢性病。此次因罹“间质性肺炎”,住院二月余,已显著好转。但纳差,大便干燥,舌苔黄厚,请求服中药。前医投黄连温胆汤3剂乏效,改投小陷胸汤合麻子仁丸6剂,大便通,纳稍开,黄厚苔略退。
但停药数日,又反复如初。刻诊:舌质暗红,苔黄黑相兼,粗厚少津,食后腹胀,口干苦,脉沉弦涩。
亦诊为痰气阻滞,胃络凝瘀,予半夏厚朴汤加味:法夏12g,厚朴15g,苏叶10g,茯苓15g,生姜6g,炒莱菔子12g,穿山甲珠5g(轧细吞服),王不留行子15g。服3剂,食后腹胀、口干苦大减,黑苔退净,黄厚苔消退大半。上方续进6剂,诸症若失黄厚苔亦退净。追访二月未复发。
悟
《金匮要略》云:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。后世扩大其运用范围,以治痰气阻滞所致的多种病证笔者体验,遣选本方之际,固应重视患者的自觉症状,尤必验之于舌舌质与舌苔合参,方有准的。
如梅核气患者舌质偏红无苔,多属气郁阴亏;舌质偏红苔薄黄,多属气郁夹痰热。以本方之辛温香燥,用之必加重阴伤或痰热,而难免“机械的方证相对”之讥。至于胸膈或胃脘或腹部满闷膜胀患者,其舌质偏淡而舌苔黄厚腻,多属气虚及阳虚夹痰湿或痰湿内盛伤气、伤阳。以本方之开破泄降,用之必加重气虚及阳虚,值得引起注意。
然而患者舌质正常或偏红,舌苔黄厚腻的阳明痰滞,厥阴气郁之证,半夏厚朴汤似可作为首选方使用。笔者治疗此证,曾分别试用过黄连温胆汤、黄芩滑石汤、王氏连朴饮、小陷胸加枳实汤、导痰汤等等,疗效均欠满意。而偶用半夏厚朴汤,颇讶其黄厚腻苔消退颇速;若再加焦三仙、炒莱菔子等消导之品,则取效尤捷。
唯用于舌苔黄厚而粗糙,或兼见黑干苔者,收效甚微。因思其舌苔如斯,或为痰气阻滞,化热伤津所致,遂加入黄柏、焦栀、知母、花粉等清热生津,亦未见舌苔松动。思之良久,忽有会悟:用本方降逆祛痰、开郁导滞而无效者,莫非胃络凝瘀,痰瘀胶结而无出路乎?乃尝试加入穿山甲、王不留行子二味,果然效如桴鼓!查诸本草,穿山甲与王不留行,均归肝、胃经。穿山甲味咸,性微寒,《本草从新》赞其“善窜,专能行散,通经络,达病所”。王不留行,味苦性平,《本草纲目》谓其“利小便”、“走血分”、“性行而不住”。该书还引谚语曰:“穿山甲,王不留,妇人食了乳长流”,乃浚通肝胃络脉之明验也。加此二味于半夏厚朴汤中,化瘀通络,导引痰气下行而从窍道出焉,是以效彰,且经得起重复验证。临证者易必不屑一试之欤?