案4-王某，男，75岁，2002年12月初诊。患慢性肺源性心脏病10年，15 d 前因受寒出现咳嗽剧烈，胸闷，心慌，呼吸困难，不能平卧，腹胀大，面色灰滞.小便短涩，大便不畅，舌淡紫，苔白滑，脉沉细。查体：半卧位，口唇紫绀，呼吸28次/ min，两肺呼吸音低，满布干湿啰音，心率96次/ min，期前收缩偶及，腹饱满，肝胁下1 cm，下肢轻度水肿。辅助检查：血常规提示白细胞13.11×10°/L，中性粒细胞93%，血气分析提示氧分压( PaO2)53.15 mmHg，二氧化碳分压( PaCO2)69.16 mmHg. pH 7.134；胸片提示慢性支气管炎伴感染，肺气肿；心电图提示频发房性期前收缩，右心室肥大；心动超声提示肺动脉高压。经积极改善通气功能、抗感染、强心、利尿、扩血管及中药止咳化痰平喘、活血利水等治疗1周，疗效欠佳，后改用本方治疗。药用：桂枝10 g，生姜5片，甘草5 g，炙麻黄6 g.附子15 g.细辛5 g.川芎10 g，郁金30 g.益母草30 g.葶苈子30 g，桑白皮20 g。服药7剂后.诸症缓解。再以温阳益气、调补心肾之剂善后。
原按：本病属中医“哮证”喘证”“痰饮”等范畴，病机多属阳气不足，痰、饮、瘀等内停于肺，影响心血运行。急性期治疗，多主张先投化痰降气、止咳平喘之剂。而本案以仲景“病痰饮者，当以温药和之”为理论依据，通过温运大气、通利气机，使气血流通、痰瘀自消而收效。
案5张某，女，65岁，2003年3月初诊。患风湿性心脏病10年，常规服用西药治疗.病情尚平稳。1个月前因受凉诱发胸闷心悸，咳嗽咯痰，气促，心下坚满，乏力多汗，腹胀纳差，小便减少，舌淡暗，苔腻，脉沉弦。查体：半卧位，面白无华，口唇紫绀，心率100次/ min，心律不规则，颈静脉怒张，腹饱满，肝脾触诊不满意，下肢水肿。胸片提示肺部感染，胸水少量；心动超声提示二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，三尖瓣中度关闭不全； B 超示腹水少量。经积极强心、利尿、扩血管、营养心肌及中药宽胸理气、活血利水等治疗半月，疗效欠佳，后用本方加减治疗。药用：桂枝10 g，生姜10片.炙甘草10 g，大枣10枚.麻黄6 g.附子10 g，细辛5 g，川芎10 g，郁金30 g，益母草50 g，车前子30 g，黄芪30 g，山茱萸15 g。
服药7剂后，病情明显好转。再以上方出入治疗半个月，病情基本稳定。继以益气养心、活血行气之剂善后。
原按：本病属中医“心悸”*胸痹*等范畴，病机多属正气不足，气不行血，水瘀内阻，心气内结。急性期治疗，多主张投以宽胸理气、活血化瘀之剂。而本案从“气分”证治疗,不专事行气活血,而用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加味温通心气,使气血流通、水瘀消散,故收效颇捷。
编者按:上述两例医案,皆为阳气不足,无力运行水液及营血,水聚成饮,血停为瘀。水饮上迫,水气凌心而发喘哮,瘀血阻络、不通则痛而发胸痹,皆为虚实夹杂之证。虽然两例病案邪实性质不同,但其阳虚病理本质相同,故以不变应万变,抓住“阳气不运”的病机,皆处以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方,获得良效,可见辨证施治的精妙所在。
【应用要点】
本方由桂枝汤去芍药合麻黄附子细辛汤而成,具有温阳散寒的功用,主治寒凝阳虚以及寒凝阳虚进一步导致水停血瘀等一系列病证。这些病证包括鼓胀、水肿、痰饮、胸痹、喘证,甚至痹证等。无论属于何种病证,主要证候为手足逆冷,畏寒身痛,面色苍白水肿、脉象沉迟、舌苔白或白腻。