邵某,女,38岁,2009年12月16日初诊。
主诉:面部痤疮5年,月经不调5年余。
头痛,遇冷空气则喷嚏不断、鼻干、鼻塞、双目时痒,干咳无痰,平素手足发凉,大便偏干,2~3日1次。近五年来月经逐渐减少,一般2~3日干净,色暗,有血块,月经之前腰腿酸痛,乳房胀痛,痛经,自觉手肿,眼睑肿。既往史:过敏性鼻炎,慢性咽炎。子宫B超示:不排除子宫腺肌瘤可能。苔白底瘀,脉沉弦。
[西医诊断]痤疮,月经不调。
[中医诊断]粉刺,月经量少。
[中医辨证]阳虚寒凝,瘀血凝滞。
[治法]温阳散寒,活血化瘀。
[处方]生麻黄9g,黑附子(先煎8h)30g,辛30g,桂枝30g,茯苓30g,桃仁15g,酒大黄(单包)9g,术30g,三七30g
月经来时分早、中、晚、睡前4次服用,血量大时停药。
二诊(2009年12月23日):服上方1周,今日来潮,仍色暗,量少,腰酸、乳房胀痛、腹痛较前减轻30%,面部痤疮明显好转,四肢、眼睑浮肿略减轻,大便可,双下肢酸胀,膝部尤甚。脉沉细,舌底瘀,舌质暗,有齿痕。原方加附子(先煎8h)60g,生麻黄12g,酒大黄6g,原方继服,3个月后,症状基本消失。
【按】(1)过敏性鼻炎又称变异性鼻炎,临床以阵发性喷嚏、大量清水样鼻涕、鼻痒和鼻塞为主要特征,中医属于“鼻鼽”“嚏”范畴,《景岳全书》言:“凡因风寒而鼻塞者,以寒闭腠理则经络壅塞而多鼽嚏。”戴元礼的《证治要诀》认为鼻鼽为“脑冷肺寒所致”,指出鼽嚏的病因是感受风寒病邪所致。本病多因肺气虚弱,卫表不固,风寒之邪入侵,邪滞鼻窍,气血运行不畅,肺失宣肃而致;肺气久虚,必损肾脏之阳气,由于肾主一身阳气,肾阳虚导致脾阳运化水谷精微与水液的功能减退,脾肾阳虚则全身阳气虚弱,寒邪内生,使本病长久不愈。
(2)麻黄附子细辛汤见于仲景《伤寒论》少阴篇第301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”“始得之”“反发热”说明有邪气在太阳表位;然而少阴病本应无热恶寒,且脉沉也说明少阴阳虚,所以本方主要治疗少阴阳虚、外感寒邪的太阳少阴两感证。以脏腑而言,多切合肺肾同病、肾阳虚衰、肺气不宜的病机,与“鼻鼽”的病机相符合,肺主涕,肾主嚏,肺肾气虚,阴寒内盛,津液涕唾遇寒流溢,而见喷嚏、流清涕;风性善行,寒主收引,风寒之邪犯鼻则鼻塞、鼻痒,治疗应以振奋阳气、祛除寒邪为主,故两则病案皆选用麻黄附子细辛汤作为基础方治疗。