邹某某,女,55岁。2000年6月1日初诊。主诉:心悸、气短、头晕1月余,伴晕仆。病史:1月前,因心悸、气短、时时头晕并晕倒1次而在某医大附院作心电图、超声心动图等检查,诊断为“病态窦房结综合征,室性早搏”,给予阿托品等提高心率,并一再嘱其准备安装人工起搏器。患者因不愿安装而来求治。现证:头晕,畏寒,气短心悸,胸中闷塞,说话多则有短气不续之感,心率每分钟40~50次,血压11.977.98kPa(90/60mmHg)察其体质瘦弱,面色萎黄少华,精神欠佳,说话语言断续而清晰,四肢欠温,舌质淡嫩、苔白润,诊其脉迟缓而结代频繁。辨治:患者具有明显的脉迟结代以及气短、晕眩诸症,当属少阴病范畴,乃心阳不振,肾阳不足,气弱血寒,致使气血不相接续而引起。治疗上首先温通心肾,益气活血,使阳气通达而提高心率以治标;待证情稳定,再大力补肾阳以图治本,巩固疗效。第一步处方采用麻附细辛汤加味:
麻黄12g,制附片20g(先熬1小时),细辛8g,当归15g,黄芪40g,红参15g,五味子12g,麦门冬20g,桂枝15g,羌活15g,丹参20g。浓煎,1日1剂,停服一切西药。
7月27日复诊:此前每周诊治1次,均以上方为基本方,症状很快改善,心率迅速提高,其间因早搏频繁,加入苦参0g后很快被控制,心率一直保持在每分钟60~70次,自觉一切良好。治疗期间还随身携药上青城山游览,1日上下山步行4~5公里,未发生任何不良感觉。察其精神佳,舌质红活、苔薄白润,脉息调匀,表明其阳气通达,寒气已去,气血和畅,似平人也。毕竟是患者未曾停药的表现,若骤然停药或更方,其病当反复,当转入益气养血活血稳搏为主的第二步治疗,仍以上方去麻黄、羌活,减附子、细辛量,加玉竹15g防其辛温燥热伤津,加淫羊藿20g,菟丝子15g以温补肾阳:红参15g,五味12g,麦门冬20g,黄芪40g,丹参20g,当归15g,桂枝15g,制附片15g(先熬),细辛6g,淫羊藿20g,菟丝子15g,玉竹15g。浓煎,1日1剂。至9月29日复诊,心率一直维持在每分钟62~78次之间,治疗再以前方去附片加入巴戟20g,又服10余剂后减细辛为5g,病情仍稳定。其间发生早搏1次,加苦参30g则被控制,乃以右归丸用巴戟易附片,加细辛5g通阳气,此为体现益气复脉、培元固本第三步治疗。
嘱其逐步由3日2剂,减至2日1剂、3日1剂。未更方观察至半年后,病情仍稳定,嘱其逐步撤药。至今,病人情况一切良好。
按语
郭老认定窦性心动过缓的基本病机为少阴心肾阳气虚甚,阴寒凝结。因阳气虚而无力温动血脉,阴寒凝结又必致血脉瘀滞而阳气不能通达,从而产生上述诸症。然而,本病形成病机却较为复杂,既可由先天禀赋不足,又可由后天的多病变和多因素导致阳虚寒凝、脉气不畅而致。虽临床病机是围绕少阴心肾虚损为基础,但气虚气滞、阳虚寒凝、血虚精亏等病机常相互兼见。少阴心肾之虚,必及太阴脾肺之运,痰瘀阻滞当由此而生。少阴阳虚,进而太阳御邪乏力,势必还易复感外邪,使脉气愈加难以恢复。说明形成本病的病机既有气虚阳损,又有阴虚血弱,终致阳虚不运,血虚失养,复因寒凝、痰阻、瘀滞等,造成复杂的病机结果。因有形之阴不能速生,无形之阳所当急固,故郭老指出,本病治疗始终要以益气温通为基础,但临床又要根据病变之标本缓急,在益气温通的基础上可分作三步治疗程序,循序渐进,方能收到更为满意之疗效。
第一步——益气温通提速法:本法常用于治疗的第一阶段,本阶段以病人的心率每分钟在50次以下为标志。脉可呈迟、缓、涩、结、代等象,常有心慌、气短、心悸、胸闷或痛、头晕目眩、甚或晕仆、面白无华、神疲乏力、畏寒肢冷、舌淡苔白等表现。病机虽复杂,但总以阳虚寒凝,心气推动无力最为突出,故治疗首当提高心跳速率。提速的关键在于辛通阳气,温化寒凝。处方常重用麻附细辛汤加味。振奋少阴阳气非大辛大热之附子莫属,细辛温散少阴之寒,配麻黄更具辛热透散寒凝之功。再加入黄芪红参、羌活、桂枝等以增强益气温心、化瘀通脉之力,使临床收到更好疗效。
第二步——益气养血稳率法:本法常用于治疗的第二阶段,本阶段以病人的心率每分钟在55~70次或以上为标志往往是第一阶段治疗有效,心率回升已2~3周,临床症状亦明显缓解,故治疗当转向以稳率为主。郭老常说,提率相对容易而稳率难,说明必须重视这一阶段的治疗,否则,前面的提率治疗有可能前功尽弃。虽阳气有所振奋,治疗仍须以益气温阳为基础,加上养阴益血活血之法。益气使气不虚而运血有力,而血为气之母,养血亦可益气,气血调和,阴阳相贯,运行有序,心搏自然稳定而病情方不易反复。临床用方可仍以前方合生脉饮加玉竹、黄精、丹参、当归等,适当减轻和减少辛热之品。
第三步——益气培元固本法:本法常用于治疗的第三阶段,本阶段以病人的心率已提升稳定在每分钟65~70次或以上为标志治疗进入本阶段,病人一般已经过数月以上的治疗,诸证大减或无明显不适,但长期形成的影响心率的多种因素往往尚未完全消除,故治疗必须重视固本。由于心阳靠肾阳支撑,前贤郑钦安《医理真传》亦说:“肾中真阳为君火之种,补真火即是壮君火也。”心君火旺,阳气不虚,阴霾自消,故固本之法当培补肾中元阳为主,并配合治疗宿疾及其他可导致心虚脉气不振之病机,以期彻底治愈本病。益气培元固本方药可考虑应用右归丸加淫羊藿、黄芪、丹参之类。
此外,还可在上述三步治疗程序中,若证情较重,心悸、头晕、心慌等症突出者,可加用成药心宝;气虚甚当用人参若其人素有肝阳亢则麻黄慎用;若痰湿气滞,胸闷突出,苔腻者,酌加瓜蒌、薤白、郁金、菖蒲、半夏、白蔻等;若瘀滞重者,疼痛明显,面唇色黯或青紫,舌有瘀点,酌加延胡、蒲黄、赤芍药、降香、乳香、没药等;若寒甚者加干姜淫羊藿等;若有化燥伤阴,舌红或舌尖红,时烦,口干,喜饮者,酌加麦门冬玉竹、熟地黄、黄精、五味子等;若血压低者,可加升麻、柴胡;若心跳突然加快至每分钟100次以上者,去麻黄、细辛、桂枝等,减附子或减量至5~10g,酌加生地黄、苦参、柏子仁、黄精、玉竹等。
[刘杨郭子光教授对窦性心动过缓的三步辨治经验,四川中医,2005,23(9):3-4]