水肿之病，根本矛盾是心功能不全，而心功能不全的形成，心肾阳虚是其关键。《伤寒论》中的真武汤，正是取“壮火制水”之意，乃是治本之大法。下面就真武汤之方义及配合“治水三法”的临床体会，叙述如下，以冀交流，提高中医治疗心衰的水平。
一、真武汤组方特点
真武汤在《伤寒论》中有2条：一条是太阳病篇82条，“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发汗，心下悸，头眩，身明动，振振欲辟地者，真武汤主之。”另一条是少阴病篇316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”前者为发汗过多，损伤阳气，外则不能解太阳之邪，内而伤及少阴之气；后者是少阴本经自病，阳虚水气内停证也。太阳经与少阴经互为表里，太阳虚即是少阴，少阴实即是太阳。太阳经为什么出现少阴证?乃是太阳经误汗伤及少阴经之阳气，使其阳气骤然失去温煦作用，它与少阴篇的真武汤证不同，是治疗外感过程中汗出过多的骤然恶化证候。
少阴肾为水火之脏，而水的气化、统摄、输布等，主要依赖肾中阳气之蒸腾，如果肾中阳气虚弱，不能温化水气，则水便会成为致病因素而充斥于三焦，出现头眩、心下悸、气短、浮肿、畏寒肢冷、身痛、咳、呕等水气泛滥之证。真武汤正是为阳虚水泛而设，其方药不外乎扶阳与散水，即扶少阴(心)肾之阳，摄失约之水。方中用大辛大热之炮附子为主药，壮肾中之阳，使水有所主；辅以白术之苦燥，建立中气，使水有所制；佐以生姜温散水邪，更以芍药酸敛和营，使阳气归附于内，并可缓解附、姜之辛温，不使其伤阴。诸药相合，共奏温阳利水之功效。方名真武，真武者，北方神也，有固摄之力，盖取固肾之义。
二、“真武汤“治水三法”
“治水三法”来源于《素问·汤液醪醴论》，原文为：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府。”原中国中医研究院心血管病研究室主任赵锡武先生，将其名曰“治水三法”，对中医治疗心衰，有针对性的指导意义。
1.开鬼门法
鬼门，即汗孔。开鬼门，即宣肺透表，乃汗法也。此法可使肺气得宣，营卫因和，以求“上焦得通，戳然汗出”。法以真武汤为主方，配伍越婢汤(《金匮要略》)；肺热明显者，配麻黄杏仁甘草石膏汤(《伤寒论》)。
2.洁净府法
净府，指膀胱。意在行水利尿，使水邪从下消散，作用在膀胱。
若右心衰竭，见腹水，严重小便不利，可配合五苓散(《伤寒论》)加车前子30克(包煎)，沉香10克，肉桂10克。此法的变通方是清代陈修园的消水圣愈汤(《时方妙用》)，即仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母一味，为治水名方。
3.去菀陈莝法
日久为陈，瘀积为菀，去与莝，乃为动词。有人提议，去菀陈莝，应为“去菀莝陈”，去掉瘀血与沉积的杂草之义。心力衰竭有发绀证、肝大、静脉压增高、下肢浮肿、舌质紫黯等，均提示有瘀血存在。“血不利则为水。”(《金匮要略·水气病脉证并治》)，有血瘀的地方，很可能亦有痰积。故必须在真武汤基础上，佐以去菀陈莝法，宜选桃红四物汤(《医宗金鉴》)，去生地黄，加藕节30克，苏木10克等药。或配以血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤(《医林改错》)等。
三、病例三则
病例1：邓某，女，48岁。因浮肿半年，加重1周于1963年6月15日入院。
入院时见咳嗽吐白痰，气短心悸，下肢浮肿。查体：端坐呼吸，颜面浮肿，唇轻发绀，颈静脉怒张，心界向左扩大。心率100次/分，律齐，心尖瓣区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音。两肺满布细湿啰音。其他：略。诊断：慢性气管炎、慢性肺心病、阻塞性肺气肿、心力衰竭、心功能不全Ⅲ度。中医辨证：系心肾阳虚，痰湿阻遏，肺气壅塞。宜温阳宣肺，豁痰利湿，真武汤加开鬼门法治之。炮附子6克，杭白芍9克，炒白术9克，茯苓12克，甘草9克，麻黄8克，生石膏12克，生姜9克，杏仁9克，白茅根30克，车前子15克(包煎)，大枣5枚(擘)。服3剂，尿量显著增加。5剂后，肿退。后加入厚朴、陈皮宽肠理气之品。6剂后，心率减慢。后又以厚朴麻黄汤清肺泻热，豁痰平喘。服药1周，诸证均除，出院返家。
病例2：张某，男，54岁。因咳喘5年，加重2周于1961年11月入院。原患肺心病心力衰竭，经治疗已控制。本次因感冒咳喘发作，痰多黏稠，肢肿尿少，心下痞满，腹胀不适入院。查体：重病容，息促不能平卧，唇发绀，两肺中下闻及湿性啰音。心率100次/分，律齐，心界略向左扩大。其他：略。诊断：慢性气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺气肿、心力衰竭、心功能不全Ⅲ度。中医辨证：系心肾阳虚，痰湿阻滞。宜用温阳利水、蠲饮化湿法，方以消水圣愈汤治之。桂枝9克，甘草9克，麻黄4.5克，黑附片9克，知母9克，防己12克，生姜9克，杏仁9克，大枣(擘)6枚。服后尿量增多，水肿渐消。住院13天，腹水征转阴性，遂改用益气养心、清肺化痰之剂。3剂后，咳喘虽减，但尿量显著减少，浮肿又显，因此继用消水圣愈汤加入茯苓30克、车前子(包煎)30克，尿量再次增多而浮肿消退，咳喘亦减，精神食欲均好，心率84次/分，临床表现心衰已控制。
病例3：游某，男性，24岁。3年来心悸气短，近7个月尤甚。于1964年4月29日入院。1962年曾诊为风湿性心脏病，近期病情加重。查体：唇发绀，巩膜黄染，咽红，颈静脉怒张，两肺底可闻干湿性啰音。心界向左右扩大，心尖区闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及Ⅳ级隆隆样舒张期杂音，心律失常。其他：略。诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄关闭不全、房颤、心源性肝硬化、心力衰竭Ⅱ度。
中医辨证：系心肾阳虚，兼有瘀血，选用真武汤合去菀陈莝法。炮附子9克，杭白芍30克，茯苓18克，白术15克，生姜9克，肉桂6克(后下)，沉香6克(后下)，当归12克，红花12克，白茅根30克，藕节10枚。服5剂后，尿量增加，心衰明显好转。后因附子缺药，病情出现波动。继用原方，病情已趋好转。出院时一般情况尚佳，活动后未见明显心悸，浮肿消失，说明本次心衰已得到控制。
上述3例是赵老单纯用中药控制心衰的验案。3例均表现为心肾阳虚证，故皆取真武汤为主方。例1肺气壅塞明显，故兼用开鬼门法，加用麻杏甘石汤；例2由于肢肿尿少较重，故直接用消水圣愈汤温阳利水，洁其净府；例3瘀血指征明显，故兼用去菀陈莝法，加用当归、红花、藕节等。心力衰竭病情复杂，其正气虚极难以维系生命，而水瘀互结又难以利之散之。赵老权衡虚实，大胆选用真武汤维护真阳，“治水三法”消水散结，故能挽生命于危急之中。像心力衰竭这样危重的病症，前辈治疗起来亦然得心应手，效如 O 鼓，可见经义不可丢，经方不可弃，经方仍然是治疗大病危症的有力武器。
四、学习体会
经临床研究证实，真武汤有改善血液循环，增加肾血流量，提高心肌收缩力，兴奋中枢神经，调节胃肠功能等作用。我在学习赵老经验的基础上，将真武汤应用于其他疑难杂病，疗效也较满意。
1.肺心病
治疗肺气肿、肺心病应从“虚寒”二字入手，特别是肺心病，有明显的心肾阳虚、水湿停滞证候。我对于急性发作期呈现水气凌心证的肺心病，常用真武汤合麻杏甘石汤加鱼腥草30克，葶苈子15克取效。而在缓解期，则常用真武汤加黄芪30克，桃仁10克，赤芍15克等益气活血药收功。在具体应用时，可同时静滴复方丹参注射液，疗效甚为理想。
2.风心病
风湿性心瓣膜病多有明显的阳虚浮越兼血瘀证。由于阳虚浮越，血瘀水停，故见颜面绯红、心悸、浮肿、咳喘、发绀、肝肿大等症状。我曾用真武汤加水蛭6克，鳖甲15克，三七粉3克(冲服)，桂枝10克，细辛3克，鸡内金15克等，治疗5例风心病心律失常伴见下肢浮肿的病人，心律均有不同程度改善，1例扩大的心脏有所回缩，浮肿均有减轻。
3.慢性肾炎
对于慢性肾炎水肿型，益火消阴为之大法。而真武汤则是此类治法的代表方剂。我于1992年秋会诊一例慢性肾炎高度浮肿的男性病人，每日用呋塞米(速尿)800毫克，尿量仅1000毫升左右，我用真武汤合防己黄芪汤(炮附子用至45克)，服用3剂，尿量增至2500毫克，浮肿明显消退，坚持服用15剂，病情得到控制。
4.胃肠病
这里指胃炎、胃下垂、肠炎、消化性溃疡、消化不良等，日本汉医学家曾用真武汤治疗上述疾患。他们认为，表现为新陈代谢功能低下，水气留滞肠胃诸证，即可用真武汤治疗。我的体会是：凡肠胃病见腹痛下利，脉沉，舌滑者，用之尤佳。曾治疗2例慢性肠炎病人，每晨腹痛下利溏薄，服用四神丸(汤)、理中汤、连理汤多剂，有小效，无显效。我用真武汤加炮干姜10克温阳利水，均3剂而愈。
5.内耳性眩晕
中医学认为，本病是由于阳气失煦，水湿停聚所形成的“眩晕”症，与西医所说的“内耳迷路水肿”相一致。基于这种认识，不少医家曾用真武汤化裁治疗。受到启发，近年来我用真武汤加入泽泻30克，川芎6克，细辛3克，桂枝10克等，治疗内耳性眩晕6例，结果治愈4例，好转2例。提示真武汤对本病的治疗机制可能是通过调节肾上腺皮质功能，调节醛固酮代谢水平，维持内耳的内环境恒定，恢复内耳功能，从而使异常的病理变化得到改善的结果。