舌诊属望诊范畴， 应用于临床已有两千多年的历 史。由于五脏六腑通过经络直接或间接与舌相连， 其 精气上荣于舌， 故脏腑的病变可反映至舌象上来。它 是观察机体病变的一面镜子， 通过察舌验苔， 能较客观 地判断素体正气盛衰， 分辨病位深浅， 区别病邪性质， 推测病情进退， 是中医学最具特色的诊断方法。肿瘤 作为一类具有独特病理、 生理特点的全身性疾病， 舌诊 对其辨证施治的全过程具有重要的指导意义。
1 辨舌测知体质， 谨防 “药邪” 伤正
朱莘农老先生说 :“医道之难也， 难于辨证;辨证 之难也， 难于验体。体质验明矣， 阴阳可别， 虚实可分， 症情之或深或浅， 在脏在腑， 亦可明悉， 然后可以施治， 是医家不易之准绳。 ” 舌为心之苗窍， 心为五脏六腑之 大主， 故人体脏腑阴阳气血变化无不在舌象上有所反 映。以舌象为入口， 通过观察舌质和舌苔的形态、 色 泽、 润燥等方面的变化， 可以测知身体内环境的寒热虚 实， 对判断体质特点也有很大的参考价值 ［1 ］ 。黄煌教 授 ［2 ］ 提出的 “药人方人学说” 的判断要点也是主要通 过诸如舌诊此类客观性及可操作性比较强的外观特征 来区别的。因此舌象可作为辨识机体禀赋强弱及脏腑 气血阴阳盛衰虚实的重要体征。
近年来一些具有抗癌功效的中药逐渐被发现， 中 医药防治肿瘤的治疗中存在一种倾向即选用大方剂 (药物品种多、 药量大、 有毒药品多)、 长期服用来控制 疾病进展 ［3 ］ 。岳美中说 :“中医治病， 用药偏胜之性以 疗疾之偏胜， 因此峻烈之药， 常在必用之例。不过医者 当时时注意药物用量， 中病即止， 不可过剂， 否则为害 不浅。 ” 此类药物多属攻邪有毒之品， 有的放矢或可取 一时之效， 用其杀灭 “病灶” ， 延缓复发、 转移无疑于缘 木求鱼。且中药久服必有偏胜 ， “用药无据反为气 贼” ， 避免 “药邪” 为患， 当首辨体质。而舌象是辨识体 质之要领 ［4 ］ 。察舌验苔可大致辨识体质强弱， 一般而 言， 舌体宽厚平坦， 舌色淡红， 舌面常有滑苔， 或白或微 黄者， 体质多壮实;舌体瘦小尖薄， 边尖红或舌体胖大， 边缘如锯齿形， 舌色晦黯或淡紫， 舌心苔少、 花剥或无 苔者， 体质多虚弱;如舌体不厚， 舌色淡红， 微有薄苔， 体质多属中等。禀赋强者用药当大刀阔斧， 药量可偏 重;体质弱者则当步步为营， 虽是扶正祛邪， 药量亦当 从小剂量开始， 谨防“药邪” 伤正。以舌象入手， 首辨 体质之强弱， 后四诊合参推断病机， 决定治法方药、 酌 定药量， 施之于临床未有不立竿见影， 且可有效避免 “药邪” 为患， 给患者增加新的痛苦。
2 四诊合参尤重舌， 治疗肿瘤宜守方
肿瘤临床证候变化多端， 病机错综复杂， 且常与痰、 瘀、 毒等病理产物互相胶结为患 ［5 ］ ， 辨证十分困难。舌 象是观察机体生理、 病理变化的一面镜子， 通过舌诊见 微知著， 可大大提高辨证的准确性 。《临证验舌法》 云: “ 临证之下， 瘀舌必看其形， 审其色， 合诸脉证， 而有心得 其秘焉 ” “ 据舌以分虚实， 而虚实不爽焉;据舌以分阴阳， 而阴阳不谬焉……是以阴阳虚实， 见之悉得其真” 。舌 诊对肿瘤的辨证具有提纲挈领的作用。辨舌之法以质 之老嫩、 色之浓淡、 苔之润燥为纲， 参之以舌形之胖瘦， 苔之厚薄、 黄白。其中舌质纹理粗糙或皱缩， 坚敛而不 柔软 ［6 ］ 、 舌色较浓者， 多为邪气盛实;舌质纹理细腻， 浮 胖娇嫩、 舌色较淡者， 多属精气亏虚。虚实既分， 阴阳当 别， 若苔扪之湿滑、 伸舌欲滴， 此多阴盛或阳虚阴盛;若 舌苔干燥、 甚者扪之碍手， 此多阳盛或阳盛阴伤。舌体 胖大多为阳虚阴盛， 如兼见纹理细腻、 色淡、 苔润无论厚 薄， 多为脾虚湿盛;如兼见舌质苍老、 色浓、 苔燥无论黄 白， 多为湿热胶结为患。舌体瘦薄总由气血阴液不足， 舌体失养所致， 如兼见纹理细腻、 色淡、 苔薄， 多为气血 亏虚;如兼见色浓、 苔燥无论厚薄、 黄白， 多为阴虚火旺， 津液耗伤或阴虚兼夹湿热之邪。虚实之中各有阴阳， 阴 阳之中迭分虚实， 临证自当辨别。
肿瘤是一种多基因突变或多阶段基因突变的疾 病 ［7 ］ ， 其发生、 发展是一个复杂、 漫长、 渐进的过程。其 治疗非朝夕之功， 须循序渐进 。“治内伤如相” ， 特别 是肿瘤这些慢性疑难杂症， 病情的转化要有一个逐渐 积累的过程， 最终由量变引起质变。治疗上应条分缕 析， 抽丝剥茧， 缓消渐攻， 方可渐而有功， 如孟浪为之， 鲜不偾事， 欲速则不达， 处方必须体现出治疗的稳定性 与连续性。我国著名中医及中西医结合肿瘤专家孙桂 芝老师认为:肿瘤的治疗是一个长期的综合调理的过 程， 在正确辨证、 辨病与判别邪正关系的基础上， 尚须 守方应变。一般患者可在辨证准确的基础上， 原方可 口服 3 个月到半年 ［8 ］ 。肿瘤症状繁杂， 如何能辨证无 误? 王彦晖教授强调“辨象” ， 尤其是舌象， 其认为舌 象擅长反映寒、 热、 瘀血、 痰湿、 脾虚， 反应的速度较快， 大约机体有偏颇之后， 半天之内可有反应。如治疗之 初即使临床症状无明显缓解， 若舌象无差， 则示病机未 变， 则持法守方 ［9 ］ 。但疾病是不断运动变化的， 守方也 不是一成不变， 应具体问题具体分析后做出恰当的 “微调” ， 使之更符合当前病机。
3 望舌评价疗效， 预测疾病进退
中医、 中西医结合在肿瘤防治方面具有明显优 势 ［10 ］ ， 但在疗效评价方面仍未形成一套完善、 系统的 体系 ［11 ］ 。中医治疗肿瘤的评价标准基本上沿用了 WHO 制定的实体瘤疗效评价标准， 此标准不能全面、 客观反应中医治疗肿瘤的疗效和优势， 在不同程度上 影响中医肿瘤学的发展 ［12 ］ 。有学者 ［13 ］ 采用《WHO 实 体瘤疗效评价标准》 和《中医治疗进展期胃癌患者临 床受益(疗效)评定标准》 同步评价进展期胃癌患者接 受中西医治疗后的近期疗效， 发现两种评价方法得出 的结论存在差异。为了研究出一种既能体现出中医药 疗效特点， 又适应现代医学要求和发展趋势的新标准， 有关学者从理论到临床都进行了深入探索和大量研 究 ［14 －18 ］ 。认识到对中医药干预措施进行临床疗效评 价， 必须结合中医理论与临床特点， 将辨证论治纳入到 评价体系中来。但制订出一套具有鲜明中医特色的临 床受益评价标准尚需不断探索 。《辨舌指南》 云 :“辨 舌质可决五脏之虚实， 视舌苔可察六淫之深浅” ， 舌象 作为反应疾病变化的敏感体征 ［19 ］ ， 会随着治疗的推进 发生相应的改变。在一定程度上可大体预测疾病的发 展趋势。李佩文教授通过观察 500 例食管贲门癌患者 的舌象发现凡是朝向淡红舌、 薄白苔发展者病情多朝 好的方向发展， 反之， 则病情多呈现恶化 ［20 ］ 。 《舌胎统志·舌胎新例》 云 :“舌为心之苗， 其色当 红， 红不娇艳;其质当泽， 泽非光滑;其象当毛， 毛无芒 刺;必得淡红上有薄白之胎气， 才是无邪之舌。 ” 临证 观察疗效当知常达变， 如舌质淡红为邪浅病轻， 舌质由 淡红转红为热毒已深， 病情加重;舌质由红转绛， 为热 盛津伤， 阴虚火旺， 预后不良;舌质淡紫为正虚邪盛， 病 情较重;舌质由绛转红为标志着热毒已减;舌质紫黯有 瘀斑转淡紫标志着邪去正复， 两者预后均佳。从舌苔 而论， 白薄转白腻为正虚湿邪内生;若白腻转黄腻， 为 湿郁化热， 多提示病情进展;若苔转花剥或光滑如镜，提示邪毒已深， 热盛伤津， 胃阴大亏， 预后不良。反之， 黄腻苔转白腻或薄白说明病情转轻， 预后良好;如由光 亮无苔转为少苔最后出现薄白苔证明胃气津液渐复， 治疗或可有生机。简而言之， 舌象逐步向“无邪之舌” 转化， 说明治疗有效。反之， 则提示预后不良， 当反思 辨证是否准确， 应及时调整治疗思路。
肿瘤是一类具有独特病理、 生理特点的全身性疾 病。随着对其发病机制的深入研究发现， 在同一种肿 瘤的不同阶段， 肿瘤进展所开放的通路不同， 而在不同 疾病的某一特定阶段， 肿瘤进展所开放的通路可能相 同， 所以不同的靶向药物可以控制同一种病， 一种靶向 药物可以治疗不同种类的肿瘤。这与中医倡导的“同 病异治 ” “异病同治” 观念不谋而合。目前已知的癌基 因、 抑癌基因、 信号转导通路等很可能只是肿瘤发病机 制的冰山一角， 大量的新机制、 新学说等待我们去发 现、 去研究 。“病不治， 非不治， 未得其法也” 。面对未 知领域， 不用妄自菲薄， 运用中医理念司外揣内， 辨证 施治， 归纳总结， 不断提高， 必将走出一条具有鲜明中 医特色的防癌、 抗癌之路。
来源：辽宁中医杂志 作者：李鲜 柳婷 张克克 王祥麒