丹毒以热毒型多见 类证鉴别

丹毒是由溶血性链球菌感染引起的皮肤或粘膜、皮下组织内淋巴管及其周围组织的急性炎症，并伴有恶寒、发热及全身不适等症状。如在颜面、咽、鼻腔、耳等处有病灶可引起颜面丹毒；足癣继发感染及下肢外伤则可诱发下肢的丹毒。营养不良、酗酒、低γ球蛋白血症、糖尿病及肾性水肿易诱发本病。 本病中医亦称丹毒，如《素问·至真要大论》记载: “少阳司天，客胜则丹胗外发，及为丹(指丹毒)、疮疡。”以后许多医学书籍更有详细记载，并以其发病部位不同而分为多种。如《诸病源候论》记载：“丹者，人身体忽然焮赤，如丹涂之状，故谓之丹。或发手足，或发腹上，如手掌大，皆风热恶毒所为；重者，亦有疽之类，不急治则痛不可堪”，并分为多种，称之为“白丹”、“赤丹”、“熛火丹”等。已故皮肤病专家赵炳南先生将发于头面者称为“抱头火丹”，发于躯干者称为“丹毒”，发于两腿者称为“腿游风”，发于胫踝者称为“流火”。 病因病机 中医认为，本病多因血分有热，火毒侵犯肌肤，或因破伤染毒而发本病；若兼感湿邪，郁蒸血分，则经常复发，缠绵不愈。 现代医学认为，本病为A族B型溶血性链球菌，偶有C型或克型链球菌感染所致。起病前常有皮肤或粘膜微细的破损，细菌通过这些伤口侵入皮肤，或通过血行感染，亦可通过污染的器械、敷料、用具等引起感染。 主要症状 好发部位：好发于小腿及头面部，婴儿好发于腹部，其他部位亦可发生。 皮损特点：起病较急，有全身不适：寒战、高热、头痛、恶心、呕吐等前驱症状，数小时后局部出现境界明显的水肿性红斑，表面紧张发亮，迅速向周围扩大，有时皮损表面可出现水疱，疱壁较厚，内容物清亮或浑浊。可伴淋巴管炎及淋巴结炎。发生于面部者，红斑先从一侧开始，逐渐蔓延扩大，跨越鼻梁到达对侧面颊，形成蝶形红肿，附近淋巴结肿大疼痛，以后可扩散到头皮及下颌边缘而使整个面部红肿，可因眼睑明显肿胀而睁眼困难。发生于小腿者常有腹股沟淋巴结肿痛。 自觉症状：自觉灼热及疼痛。 病程及预后：多为急性经过，全身症状和皮损一般在4～5日达高峰，若不积极治疗，尤其婴儿或年老体弱的病人可发生肾炎、皮下脓肿及败血症等并发症。皮损消退时，局部可留有轻度色素沉着及脱屑。 实验室检查：白细胞总数或中性白细胞增多，血沉加快，抗链球菌溶血素增高。 诊断要点 部位（好发于小腿及头面部）+典型皮疹（境界清楚的水肿性鲜红斑）+症状（皮疹灼热疼痛，伴发热等全身症状）+病程（起病急，常有外伤史）+实验室检查（外周血白细胞总数及中性粒细胞常增高）。 类证鉴别 接触性皮炎：有接受外界刺激物的病史，瘙痒明显，无全身症状。 蜂窝织炎：红肿境界不清，中心红肿最明显，炎症向边缘逐渐减轻，浸润深，化脓现象明显。 类丹毒：本病亦可表现为境界清楚的红斑肿胀，甚或水疱，自觉灼热痒痛。常发生于手部，与职业有关，多见于肉类加工工人、渔业工人以及菜场的鱼、肉售货员等。病症范围小，来势慢，无明显全身症状。 中医治疗 辨证施治 以热毒型多见。 主症：局部皮损红肿热痛明显，境界清楚，有时出现水疱、血疱，并伴有恶寒、发热、头痛、厌食、烦躁、口渴、便干、溲赤；舌质红，苔黄腻，脉浮数。 治法：清热利湿，凉血解毒。 方药：地丁15克，野菊花15克，蒲公英15克，大青叶15克，蚤休15克，丹皮10克，赤芍10克，板蓝根10克。 发于颜面者，加牛蒡子、薄荷、菊花，辛凉清上；发于下肢者加黄柏、猪苓、萆薢、牛膝，清利湿热；21nx.com伴高热者加生石膏、知母、花粉，养阴清热；缠绵不愈，反复发作者加路路通、鸡血藤、防己、黄柏，利湿解毒，活血通络；肿胀明显者加泽泻、猪苓、木瓜、乳香、没药以利湿消肿止痛。 中成药 1.急性期：连翘败毒丸6克，每日2次；小败毒膏10～20克，每日2次。 2.慢性期：活血消炎丸3克，每日2次；大黄虫丸3克（1丸），每日2次；养血荣筋丸6~12克（60~120粒），一日2次。 外治法 1.急性丹毒可用如意金黄散30克、化毒散1.5克，混匀，以凉茶水调敷，也可用新鲜白菜帮或鲜马齿苋或绿豆芽洗净捣烂，调药外敷。 2.慢性丹毒局部肿胀潮红，可用芙蓉膏、紫色消肿膏；急性炎症消退，局部仍肿硬者可用铁箍散膏。 西医治疗 一般治疗：注意休息，避免过度劳累，如病在下肢，则应卧床休息，抬高患肢。积极治疗足癣，以防复发。如患面部丹毒，应寻找鼻腔、口腔及耳部等处有无感染灶，并给予相应处理。 局部治疗：可用25%～50%硫酸镁溶液热敷，如有疱液应抽取，再用0.5%新霉素溶液湿敷。 全身治疗：及早使用抗生素，以控制感染病灶。首选青霉素，必要时静脉给药。如青霉素480万～640万单位/d静滴，持续用药2周左右。对青霉素过敏者可选用红霉素或氧氟沙星等。由中耳炎继发的耳部丹毒及鼻炎继发的颜面丹毒，应给予相应的治疗。 物理治疗：复发性丹毒可作紫外线照射。 笔者认为，对于丹毒的中医辨证治疗，外感毒邪是病因，血热（湿热）壅滞、脉络不畅是病机，其核心在于毒与瘀。正所谓“治毒必活瘀”，瘀血是丹毒发病的重要病理因素，急性期热毒入血，脉流搏疾，瘀血阻滞经脉；慢性期血脉受损，瘀血停滞，气血回流受阻。因此在临床中处理好清热利湿解毒与活血通络止痛的配伍是治疗的关键。总体而言急性期病情属实证，多偏于卫分、气分，在上多为火毒，在下多为湿毒，治疗以清热解毒为主，凉血为辅。慢性期治疗以化湿解毒，活血消肿为法。尤其是慢性丹毒其瘀尤著，更应重视活血化瘀。同时不可忽略外治法的作用。 至于抗生素的使用，笔者认为在于医生对于病情的认识与把控。经验丰富、有信心的医者，在医患配合好的前提下，纯中药治疗一定有效；如若对病情略感犹豫的，且实验室检查有明确感染指征者，合理使用抗生素更是如虎添翼。 同时，在调护方面，丹毒患者需要注意：若发于下肢者应抬高患肢，避免各种不良刺激。发于面部者应防止挤按，并保持口鼻清洁。对原发病灶（如足癣、湿疹感染及外伤等）应相应予以治疗。此外还应注意忌食辛辣等燥热的食物，以减少湿热之内生。