来源：中国中医药报 作者：成西 黄晓楠 马淑然
•冬应寒而反温，春犹寒禁，春应温而反冷，非其时而有其气，成疫疠之邪，邪从口鼻入于肺胃，咽喉为肺胃之门户，暴寒束于外，疫毒郁于内，蒸腾肺胃两经，厥少之火，乘势上亢，形成喉痧。 •治疗喉痧关键之处，在于初期以透痧为主，待痧出齐后，再偏重治喉，法宜清之，或用下法以解热毒邪气，若至后期，余热未清者，则投以加减竹叶石膏汤等方治之。 •凡遇烂喉丹痧，以得畅汗为第一要义。凡痧疹只怕不能出，若出得畅尽，其毒便解，故治痧疹者，贵慎于始，务使发得透畅，莫使其丝毫逗留，以致生变幻缠绵。 丁甘仁，名泽周，字甘仁，生于 1866年，卒于1926年，江苏武进县孟河镇人，清末民初著名的医学家、教育家，孟河医派的代表性人物。丁甘仁辨治喉痧疗效卓著，经验独到，独具特色，并著有《喉痧症治概要》专论。 喉痧白喉 不容稍混 烂喉丹痧是一种由外感温热时毒引起的，以发热、咽喉肿痛糜烂、肌肤丹痧密布为主要临床特征的急性温热病，多发生于冬春二季。本病因有咽喉溃烂、肌肤丹痧称为“烂喉丹痧”“烂喉痧”，由于肌肤发生的痧疹赤若涂丹称“丹痧”，因其可互相传染引起流行，属于时疫，又称“疫喉痧”“疫喉”“时喉痧”等。本病相当于西医学的猩红热。 明清以来，中医喉科名医辈出，著说颇丰。作为江苏名医的丁甘仁对本病有丰富经验和深入研究，著有《喉痧症治概要》一书。丁甘仁在“喉痧总论”一文中开首即言“时疫喉痧，由来久矣。”然对于本病的起源及流行，尚有不同的说法。对此，在近代始终存在着两种不同的观点，一者持“古有是病”说，一者持“外来传入”说。另外，对于本病的文献记载究竟始于何时，亦有不同的说法，清代叶天士《临证指南医案·卷五》中记载了一些以咽痛、痧疹为主要表现的病案，其中有的与本病酷似，可认为是本病首次较可靠的病历记录。 对于喉痧的病因病机，丁甘仁认为，乃是由于“冬应寒而反温，春犹寒禁，春应温而反冷。经所谓非其时而有其气，酿成疫疠之邪也。邪从口鼻入于肺胃，咽喉为肺胃之门户，暴寒束于外，疫毒郁于内，蒸腾肺胃两经，厥少之火，乘势上亢”所致。在辨治方面，丁甘仁提出“时疫喉痧初起，则不可不速表，故先用汗法，次用清法，或用下法，须分初、中、末三层。在气在营，或气分多，或营分多”“初则寒热烦躁呕恶，咽喉肿痛腐烂。舌苔或白如积粉，或薄腻而黄，脉或浮数，或郁数，甚则脉沉似伏。此时邪郁于气分，速当表散，轻则荆防败毒，清咽利膈汤去硝黄，重则麻杏石甘汤。如壮热口渴烦躁，咽喉肿痛腐烂，舌边尖红绛，中有黄苔，丹痧密布，甚则神昏谵语，此时疫邪化火，渐由气入营，即当生津清营解毒，佐使疏透，仍望邪从气分而解。轻则用黑膏汤、鲜石斛、豆豉之类，重则犀豉汤、犀角地黄汤。必待舌色光红或焦糙，痧子布齐，气分之邪已透，当用大剂清营凉解，不可再行表散，此治时疫喉痧用药之次第也。”可见，丁甘仁治疗喉痧，遵叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”的卫气营血辨证纲领，注重清透之法。据上述丁甘仁所论，其所谓汗法，当为辛凉清解透达之法。在丁甘仁的著作中，尚列有一些经验方剂，如解肌透痧汤、凉营清气汤、加减竹叶石膏汤等即体现了丁甘仁的辨治思路。 西医学认为，白喉是由白喉杆菌所引起的一种急性呼吸道传染病，以发热，气憋，声嘶，犬吠样咳，咽扁桃体及其周围组织出现白色伪膜为特征，严重者可并发心肌炎和神经麻痹，其全身中毒症状明显。中医学认为，本病系感受时疫毒邪引起的热性传染病，主症初起发热恶寒，脉浮，喉痛，喉间有白点，随之壮热，白腐满喉而肿痛，重则喉痹神昏，酿成危症。1795年，郑梅涧在《重楼玉钥》中有一段关于“白缠喉”的论述，这段文字可说是我国白喉确切记载的第一声，郑氏并进一步指出：“经治之法，不外肺肾，总要养阴清肺，兼辛凉而散为主”，郑梅涧还制定了著名的“养阴清肺汤”，确立了治疗白喉的基本法则。 丁甘仁在论白喉的病因病机时指出本病是由“少阴伏热升腾，吸受疫疠之气，与内应伏热，相应为患”，意即本病之作，内因阴虚，外因疫疠之邪，内外相合而患为此病。在治疗方面，丁甘仁除用清热养阴之法外，还强调“白喉固宜忌表”，并认为“苟与表散，引动伏火，增其炎焰之势，多致夭枉”由于白喉以阴虚为本，若误用宣散之剂，则虚火不潜降反而升腾，故不宜表散。在“录慈溪邵琴夫先生喉痧有烂喉白喉之异论”一文中亦指出，若“昧者妄投辛散”则“犹天气旱亢，非雨不润，扇之以风，则燥更甚。迨肺阴告竭，肾水亦涸，遂令鼻塞音哑，痰壅气喘，咽干无涎，白块自落，鼻孔流血，面唇皆青，恶候叠见，难为力矣！”《喉痧症治概要》所录11则医案中案8“白喉腐烂身壮热烦闷口渴”中，白喉被误诊为喉痧，其错误之缘由，乃因“意谓此妇因侍其夫喉痧而得此疾，深恐其亦出痧麻，未敢骤用滋阴清降”所致，由于误用辛凉清解之剂，致使“疫邪化火，由气入营，伤津劫液，内风欲动”而呈发热更甚，烦躁不安，起坐如狂，甚则谵语妄言，咽喉满腐，蒂丁去其大半，舌灰黄，唇焦，脉洪数有力等症。丁甘仁遂投大剂犀角地黄汤合竹叶石膏汤，并一日夜连进四剂，方转危为安。另外，从此案还可看出，接触喉痧患者不一定得喉痧，亦有如本案之虽接触喉痧但患白喉者。正因为喉痧与白喉在临床表现上均有咽痛而腐之表现，而其病因病机、治法方药各异，故丁甘仁强调：“时疫喉痧当与白喉分别清楚，不容稍混也”。 凉营清气 结合外治 在喉痧的辨治上，丁甘仁认为，病程可分为初、中、末三个阶段。初期：病在气分，寒热骨楚，胸闷泛恶，咽喉疼痛，红点隐而不多，见于胸背或头颈等处，舌苔白如积粉，或薄腻而黄，脉浮数，或郁数，甚则脉沉似伏；中期：病在气营之间，身部头面红点见多，咽喉肿痛腐烂，舌质红绛，而苔黄有稀少之趋势，脉细数；末期：头身红点渐回，咽喉疼痛渐轻，舌质红绛，苔有不多，或舌光苔无，余热大退，有时脉静身凉。丁甘仁认为，治疗喉痧关键之处，在于初期以透痧为主，用方如解肌透痧汤，麻杏石甘汤等。待痧出齐后，再偏重治喉，法宜清之，或用下法以解热毒邪气，用方如凉营清气汤。若至后期，余热未清者，则投以加减竹叶石膏汤等方治之。在丁甘仁所制内服方剂中，凉营清气汤极具代表性，该方用栀子、薄荷、连翘壳、川连、生石膏、竹叶清透气分邪热，用玄参、石斛、芦根、茅根甘寒生津，用犀角、丹皮、生地、赤芍凉血解毒。本方有竹叶石膏汤、凉膈散、犀角地黄汤、清营汤诸方合用之意，共凑清气凉营，解毒生津之效。另外，丁甘仁自制内服方用药多用葛根、牛蒡、薄荷、荆芥、蝉衣、浮萍等辛凉之品透邪疏表，用生甘草、连翘、赤芍、石膏、竹叶等以清热透邪解毒，此亦很好地体现了清透解毒的治疗方法。 中医喉科外治法历史悠久，内容丰富。据考证，中医喉科外治法文献记载最早见于马王堆汉墓帛书《五十二病方》，列有“以桑薪燔”治疗口鼻败疮的烟熏外治法，之后代有发展，及至清代，中医喉科长足发展，喉科医籍众多流传，外治法亦日臻系统、完善。中医喉科常用外治法有吹药法、针刺法、探吐法、含化法、含漱法，以及外敷、烟熏、火烙等多种方法。在《喉痧症治概要》中，丁甘仁录有吹药方玉钥匙、金不换、加味珠黄散、锡类散；外贴药方贴喉异功散；敷药方三黄二香散、冲和膏、紫金锭以及申字漱喉散、辰字探吐方、一字散、刺法等多种外治法和方药。 咽喉者，饮食呼吸之通道，声音之门户，与肺胃相连，故虽方寸之地，却于人之一身，于生理病理，具有十分重要的意义。丁甘仁谓：“救病如救火，走马看咽喉。用药贵乎迅速，万不可误时失机。”诚经验之谈也。温热时毒，初则毒侵肺卫，继则扰乱气营，病情速而危，故须速战速决。若失治误治，则病情趋于危重。对此，丁甘仁亦有颇多经验，在其书中，还列有不治难治数则：脉伏者不治，脉伏为邪郁不透、邪无出路之象，故为不治；泄泻不止者不治，泄泻不止表明脾胃虚弱，正气虚衰故为不治；会厌腐去，声哑气急者不治，此为热毒盛而气血亏，故为不治；始终无汗者难治，此为邪气闭郁于内而不能出，故为难治；丹痧遍体虽见，而头面不显者难治，此即白鼻痧，热毒易内陷而变生诸多逆症，故为难治。除此之外，丁甘仁还在“论症续要”中指出：“凡咽喉闭，毒气归心，胸前肿满，气烦促，下部洞泄不止者死。若初起咽喉，呕吐清水，神昏谵语，目光上窜，脉涩伏，痰声如锯者不治。又三四日内津涸舌光，唇齿焦黑，鼻煽口张，目无神者，亦不治。” 贵慎于始 忌寒宜汗 由于“暴寒束于外，疫毒郁于内，蒸腾肺胃两经，厥少之火，乘势上亢，于是发为烂喉丹痧”，故在治疗方面，丁甘仁十分强调“凡遇烂喉丹痧，以得畅汗为第一要义”“凡痧疹只怕不能出，若出得畅尽，其毒便解，故治痧疹者，贵慎于始，务使发得透畅，莫使其丝毫逗留，以致生变幻缠绵”。 正如上述，丁甘仁在喉痧初期的辨治上，强调“初则寒热烦躁呕恶，咽喉肿痛腐烂，此时邪郁于气分，速当表散，轻则荆防败毒，清咽利膈汤去硝黄，重则麻杏石甘汤。”另外，在初期的用药上，丁甘仁还提出了“当察时令寒热，酌而治之”的观点，其云：“倘时令严寒，即桂枝葛根汤或麻黄汤俱可用，勿拘辛温迟疑。二汤内俱加入牛蒡子、蝉衣、桔梗发之；如果热火充斥，稍加生石膏三四钱亦可。倘时令平和，以荆防葛根汤加浮萍草发之”。既须施以汗法，则其调护和药后情况，亦当加以关注。在调护方面，丁甘仁指出：“凡服事之人，最为要紧，必须老成可靠者，终日终夜，不得倦怠，人不可脱离，以被紧盖，出汗后不可使露，致汗不畅，若任性贪凉，虽方药中病，亦难奏效。盖痧邪当发出之时，病人每闷不可耐，稍一反侧于被内，使稍露以为适意，痧点即隐，毒从内陷，适意乃速死之道也。”在药后反应方面，亦须注意：“凡服表散之剂，必得汗至足心，丹痧透，咽痛止，胸闷舒，方无余邪。若有痧汗少，或痧现即隐，症势最险。或痧后重感风邪，或食新鲜发物，必有余毒为患，俗称痧尾是也。痧膨、痧癞、痧痨，内外诸症百出，慎之”。 案例：王氏，喉痧，痧麻渐布，咽喉肿痛白腐，身热，口舌前半淡红，中后腻黄，脉濡数而滑，胸闷泛恶，烦躁懊恼。阅前方辛凉清解，尚属平稳，不过方中有玄参、茅芦根等。据述服后胸闷泛恶，烦躁懊恼，更甚于前，颇觉难以名状。余曰：此痧麻未曾透足，疫疠之邪郁遏肺胃，不得泄越于外，痰滞交阻中焦，浊垢不得下达之故。仍用透痧解邪，加涤痰导滞之品，如枳实、竹茹、玉枢丹。服二剂，始得痧点透至足心，呕恶烦躁随定，热退，喉腐亦渐渐脱去而愈。但玄参、茅芦根小小寒凉，不可早用，若大寒大凉之剂，可不慎之又慎乎！ 本案王氏因感受温热秽浊之邪，浊毒郁遏于肺胃气分，痰滞中焦而患喉痧，但因医者误治，早投玄参、茅芦根等寒凉之品，以致邪气郁闭更甚。丁甘仁治以透痧解邪、涤痰导滞之剂，二剂，“始得痧点透至足心，呕恶烦躁随定，热退，喉腐亦渐渐脱去而愈。”（成西 黄晓楠 马淑然 北京中医药大学）