从典型病案分析贾六金治小儿肺炎的经验

中医无“肺炎”这一名词，按其临床表现，当属“肺炎喘嗽”，其病名首载于《麻科活人全书》，原意是指在麻疹过程中，由于热邪不清、热邪闭肺而表现出胸高、气促、喘嗽的一种证候类型（实指麻疹合并肺炎）。这里的“炎”是对热邪炽盛病机的描述，《医宗金鉴》称本病为马脾风（类似呼吸道合病毒性肺炎），有云：“暴喘俗名马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷烦，五虎一捻服最灵。”指出了本病的主要表现及治疗方药。 　　山西中医学院附属医院贾六金主任医师精研儿科数十年，在支气管肺炎的治疗上经验丰富，贾六金认为本病常证虽以热证居多，但寒证亦不少见，常将本病分为风寒闭肺，风热闭肺，痰热闭肺，气津两伤，肺脾气虚五型。贾六金常谆谆告诫，不可因西医“炎症”一词束缚，而对患者皆施以凉药，违背中医辨证施治的精神。笔者作为他的学生，长期跟随他侍诊学习，下面笔者将从典型病案方面分析贾六金治疗小儿肺炎的经验。 【风寒闭肺典型病案】 　　李某某，男，2岁，初诊时间：2016年11月21日。诉患儿2周前感冒后出现咳嗽，未发热，于某医院诊断为支气管肺炎，输液6天，咳嗽未见改善。故求诊于中医，刻下见咳嗽、有痰、不会吐、未发热、无鼻塞流涕、纳可、大便调。 　　查体可见咽淡，双肺可闻及喘鸣音及湿罗音，舌淡苔薄白，脉浮。 　　诊断 支气管肺炎（风寒闭肺）。 　　方药 麻杏石甘汤合止嗽散加减。炙麻黄6克，杏仁8克，生石膏10克，白前8克，紫菀8克，冬花8克，百部8克，荆芥8克，桔梗8克，川贝母8克，姜半夏6克，苏叶8克，地龙8克，射干8克，甘草6克。6剂，1日1剂，开水冲服。 　　患儿虽咳嗽2周，但未发热，咽淡，舌淡红苔薄白，大便正常，未见明显热象，结合肺部听诊，诊断支气管肺炎风寒闭肺症，处方以麻杏石甘汤合止嗽散加味。贾六金认为，麻杏石甘汤并非纯为邪热壅肺而设，而在于宣肺开闭，本方寒热变化关键在于石膏用量的大小：量大则全方偏于清泻肺热，量小则全方寒热平调，故肺炎无论寒闭、热闭，皆可用之。止嗽散疏风止咳，药虽平淡无奇，但功效显著，川贝母清热化痰，地龙清热平喘，是为小儿患病易化热而设，且少量清热药佐于大量偏温药之中，去性而存用。 【风热闭肺典型病案】 　　李某某，男，3岁，初诊时间：2016年11月21日。诉发热伴咳嗽5天。患儿5天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，伴咳嗽、有痰、昨夜体温最高38.6℃。自发病以来精神可、纳可、大便干。 　　查体可见咽红、双肺可闻及中细湿罗音、舌红苔黄、脉数。检查：X线光片示两肺可见小点片状、斑片状阴影。 　　诊断 支气管肺炎（风热闭肺）。 　　方药 麻杏石甘汤合银桑合剂加减。炙麻黄6克，杏仁8克，生石膏12克，银花8克，连翘8克，桑叶8克，菊花8克，前胡8克，黄芩8克，桔梗8克，川贝母8克，姜半夏6克，百部8克，炒莱菔子8克，甘草6克。6剂。1日1剂，早晚开水冲服。 　　二诊 患儿服药1剂后热退，咳嗽逐渐减轻，现夜间咳嗽较多，有痰，纳食欠佳，大便稀。 　　方药 首方加焦三仙各8克，砂仁8克。6剂。1日1剂，早晚开水冲服。 　　一周后电话回访，患儿家长诉患儿诸症已愈。 　　本例患儿初诊时发热五天，咽红、舌红苔黄、大便干、有明显的热象，根据其临床症状、体征、结合胸片，辨为支气管肺炎风热闭肺症。处方以麻杏石甘汤合银桑合剂组成。此方中麻杏石甘汤为邪热壅肺而设，故加大石膏用量，银桑合剂为贾六金治疗风热咳嗽的常用方，由银翘散与桑菊饮合方加减而成（组成：银花、连翘、桑叶、菊花、杏仁、前胡、桔梗、浙贝母、姜半夏、百部、黄芩、甘草），功用祛风解表、清肺化痰。两方合用，疏风清热、宣肺开闭，患儿服药1剂发热即退，6剂后诸症改善明显。二诊时加入焦三仙消食开胃，砂仁醒脾止泻，药未尽剂，诸症已愈，只要辨证准确，疗效非凡。 【痰热闭肺典型病案】 　　窦某某，男，2岁半，初诊时间: 2016年11月28日。诉发热、咳嗽伴喘一周。患儿一周前出现发热，最高40℃，咳嗽、早晚咳甚、痰多、喉间痰鸣、伴喘，输液治疗5天，发热退，咳嗽未见明显减轻，自发病以来精神一般、纳食欠佳、大便干。 　　查体可见咽红，双肺满布中细湿罗音，舌红苔黄，脉滑数。 　　诊断 支气管肺炎（痰热闭肺）。 　　方药 麻杏石甘汤合清气化痰丸加减。炙麻黄6克，杏仁8克，生石膏12克，黄芩8克，瓜蒌8克，枳实8克，陈皮8克，茯苓8克，姜半夏6克，胆南星6克，川贝8克，桔梗8克，甘草6克。6剂，1日1剂，早晚开水冲服。 　　二诊 患儿服药6剂后，咳止、纳食好转、大便调。 　　方药 首方加太子参8克，炒白术8克，焦三仙各10克。6剂。1日1剂，早晚冲服。 　　患儿痰热闭肺，痰重于热，故咳嗽痰多，喉间痰鸣，伴喘息，痰浊中阻，故纳食欠佳，舌红苔黄，脉滑数为痰热内盛之象。故初诊时处方以麻杏石甘汤合清气化痰丸加减，宣肺开闭，清热涤痰。二诊时，患儿咳嗽已愈，但防正虚邪恋，故仍以首方加味治疗，祛邪兼以扶正。方中太子参、炒白术补气健脾，脾健则痰无以生，焦三仙消食开胃，共同促进脾胃功能的恢复。