中医妇科在海外的发展回顾与展望

40多年来中医针灸在海外不断发展，近年来，更从全科逐渐向专科扩展。特别是中医妇科学，因其疗效上的优势，在海外的影响也与日俱增。据统计，2012年在英国，生育问题已成为仅次于疼痛的第2个最常来寻求针灸治疗的健康问题[1]，而在澳大利亚和新西兰地区，抽样调查表明96%的针灸师经常治疗着各种妇科疾病[2]；在科研方面，美国生殖医学学会的《生殖与不育》（Fertility and Sterility）杂志，在过去10年间刊登了有关中医针刺与妇科生殖有关的临床论文达300多篇。由此可见，中医妇科学的临床疗效在海外已经开始逐步得到了民众的认可，同时也得到了主流医学的重视。本文将这些年来中医妇科在海外的发展，特别是在临床科研方面的进展进行回顾。 针灸止痛是中医妇科在海外发展的起始点 纵观中医针灸在海外的发展历程，首先是缘于70年代，美国媒体对中国针刺麻醉的报道，引起了世界各地民众对于针灸这一古老的传统医学的兴趣，使中医针灸走出了唐人街，激发了西方医学界对针刺镇痛作用的关注。因此对于妇科疾病中的痛症，针刺治疗也同样受到了重视。1987年在《妇产科学》杂志上刊登了美国Helms有关针刺治疗减轻原发性痛经症状的临床观察报告[3]，1989年《英国麻醉学杂志》杂志登载了丹麦Christensen对于子宫切除术病人采用针刺配合麻醉，观察到术后2 h腹痛明显减轻，对于度冷丁的需求量减少近一半[4]。这些针灸研究论文能够在当时的西方主流医学专科杂志上发表，说明西方医学对于中国的传统医学开始持开放和接受的态度。 之后在世界各地的妇产科领域里兴起了针灸止痛热，其中研究较多的还是对于原发性痛经的临床观察。美国Lewers用电刺激三阴交、足三里、胃俞、中膂俞穴位，发现对改善原发性痛经有一定效果[5]。克罗地亚Habek针刺地机、合谷、中极、关元、气海、阳陵泉、肾俞、三阴交及耳穴神门能显著减轻原发性痛经症状[6]。美国Wade利用三阴交穴位注射治疗原发性痛经取得了显著效果[7]。土耳其Kiran以非甾体消炎药作为对照组，发现针刺组对原发性痛经止痛效果与对照组相似，均具有明显止痛作用[8]。德国Witt 收集了649例患者通过临床针刺治疗对照分析，发现针刺能明显减轻病人的疼痛以及改善生活质量，并且还能降低医疗费用[9]。泰国Sriprasert针刺气海、中极、地机、三阴交治疗中重度的原发性痛经，通过3个周期观察，提示针刺能改善痛经的症状，避免了服避孕药的副作用[10]。尼日利亚Abaraogu分别对针刺和指压治疗痛经作了系统回顾和Meta分析，指出针刺和指压能够减轻疼痛，从生理上和心理上改变患者的生活质量[11]。 除了针刺疗法之后，不少海外医生也开始运用中药来提高止痛的疗效。日本Kotani用双盲法随机分组治疗原发性痛经，通过2个周期观察，当归芍药散与对照组相比，疼痛有显著性减轻[12]。澳大利亚Miao用电针加桃红四物汤治疗原发性痛经取得显著的疗效[13]。英国Kennedy对38例原发性痛经患者使用中成药进行了临床观察，治疗组与对照组相比痛经程度有所减轻[14]。子宫内膜异位症是一种非常复杂的疾病，其主要临床表现也是痛经。海外对中医针灸治疗子宫内膜异位症还处在探索中，一般认为针灸将成为减轻子宫内膜异位症疼痛的有效辅助手段[15-16]。 在产科方面，瑞典Lyren S连续在《妇产科研究》上发表了在产妇分娩过程中针刺对于产程及疼痛干预的临床观察，但并未发现有明显差异[17-18]。澳大利亚Dunn采用电刺激太冲和三阴交穴位增强子宫收缩干预过期妊娠产妇，和对照组相比有显著性差异[19]。韩国Cho[20]和澳大利亚Smith[21]分别用系统回顾分析方法对针刺缓解分娩疼痛的作用进行了评估分析。Elden[22]及Kvorning[23]的临床研究表明，针刺治疗明显减轻妊娠期间腰痛及骨盆疼痛。韩国Park动物实验结果提示，针刺合谷有明显拮抗催产素，降低大鼠妊娠子宫宫缩的作用，而三阴交却没有类似作用，为中医针灸在预防早产方面提供了实验室依据[24]。除了妊娠期间的止痛外，瑞典Carlsson还临床研究了针刺治疗妊娠恶阻，他们通过针刺孕妇内关穴，和对照组相比能较快缓解妊娠呕吐的症状[25]。 治疗不孕是中医妇科在海外的临床聚焦热点 自1978年以来，试管婴儿技术已成为海外治疗不孕症的一项主要方法。虽然试管婴儿技术得到了改善，但其成功率仍然不高。生殖医学科学家们一直在积极地探索着新的和安全的技术来试图提高试管婴儿的成功率，而中医针灸也受到了关注。 1992年德国Gerhard在《妇科内分泌》杂志上发表了耳针治疗女性不孕症的临床观察，认为耳针对于改善由内分泌失调引起的不孕症有一定的临床价值[26]。1996年起欧洲生殖学家们开始关注针刺在试管婴儿-胚胎移植技术中干预作用，瑞典Stener-Victorin等在《人类生殖》杂志上，首先发表了将电针试用于试管婴儿-胚胎移植技术的研究，其结果表明反复电针肾俞、膀胱俞、承山可以降低胚胎移植患者子宫动脉的血流阻抗参数，推测电针能增加子宫内膜的血液灌流，为胚胎着床提供良好的条件，进而提高妊娠率[27]。接着1999年他们经临床随机对照研究发现，在取卵术前30 min电针合谷、外关、归来、百会、足三里，患者手术中的镇痛作用与芬太尼对照组没有明显差别，并且电针组有较高的胚胎着床率、妊娠率以及活产率[28]。他们于2003年再次加大患者样本数量及随机分组，表明电针组有止痛效果，同时胚泡液中对参与人类卵巢甾体激素合成的神经肽Y的含量明显升高，但没有改善妊娠率[29]。 而真正引起西方妇科生殖医学界关注的是，2002年德国Paulus首次用体针和耳针辅助干预试管婴儿-胚胎移植，研究发现能显著提高临床妊娠率[30]。其论文在《生殖与不育》杂志上发表后，在西方生殖医学界反响极大，世界各地的生殖医生们纷纷开始采用他们的治疗方案试用于临床，有关这方面的研究随之也达到了高潮，仅《生殖与不育》一本杂志上，2006年发表的有关中医针灸的文章就达到了近20篇。海外许多生殖中心开始聘请针灸师配合试管婴儿技术治疗，或者介绍给针灸师同时治疗。 但是随着临床研究论文的增多，由于病例选择及针刺操作等科研设计的差异，出现了正反两方面有争议的研究结果。而从近年来的系统回顾和Meta分析的论文来看，海外在针灸干预试管婴儿-胚胎移植前后的临床研究结果方面还存在着不定性和争议性。这方面的内容由于篇幅关系，笔者将有另文专题评述[31]。 中药治疗不孕症在华人中医师中运用较为普遍，由于饮片煎剂的种种原因，西方患者的接受度不高，所以大多使用中药颗粒剂或中成药丸剂。并由于许多西医对中药与西药合用有无拮抗性或副作用存有疑虑，因此在试管婴儿治疗过程中不少西医不推荐使用中药。但近年来中药治疗不孕症的疗效也逐渐引起了海外学者们的关注。澳洲Ried收集分析了4,247例各种原因引起的不孕症患者，经Meta分析发现中药组总妊娠率明显高于仅用西药组，并且认为中药对于改善排卵率、宫颈黏液指数、子宫内膜厚度等是有益的[32]。 调治月经病是中医妇科在海外临床新的关注点 长期以来许多西方国家对于月经病的调治，首先是求助于激素，加上避孕药在海外使用率较高，暂时性地缓解了症状或掩盖了某些妇科疾患的真相。由于中医针灸临床上的有效性和几乎无副作用等优势，逐渐得到了世界各地人们的关注和信赖。 对月经病的针刺研究，值得一提的是瑞典Stener-Victorin和她的团队，Stener-Victorin是一位神经生理学家，自1987年起开始投入针灸的临床工作，并于1991年起开始坚持不懈地从临床和动物实验两方面来研究针刺治疗多囊卵巢综合征（PCOS），并且她还和中国国内的一些医学院校合作，发表了一系列论文。他们运用电针发现，对PCOS患者均有较好的诱导排卵的作用，并能降低血中LH/FSH比值及雄激素的浓度[33]，还能改善多囊卵巢综合征患者的生活质量和健康状况，如缓解焦虑和忧郁等症状[34]，可以参与多囊卵巢综合征患者体内纤溶系统的调节[35]。在动物实验方面，他们发现电针可以使PCOS模型大鼠的促肾上腺皮质激素的释放明显降低，推测电针有参与神经内分泌调节的作用[36]，电针能减低PCOS大鼠神经生长因子（NGF)的浓度，推测电针能抑制多囊卵巢内过亢的交感神经[37]，还能明显改善PCOS大鼠模型的葡萄糖的耐受性[38]。他们通过分子生物学基因表达的方法还发现电针刺激参与了PCOS大鼠模型的肾上腺素受体和神经营养因子蛋白的调节，以及1a-、1b、1d-ARs和p75NTR的蛋白调节[39]，参与了中枢阿片样受体、甾体激素受体、缩氨酸受体的调节[40]，特别是可以显著增加下丘脑中β-内啡肽的浓度[41]，能改善多囊卵巢大鼠动情周期，修复促性腺激素释放激素和下丘脑雄激素受体的蛋白表达[42]。证明电针刺激能通过参与调节PCOS大鼠模型的瘦素、白细胞介素6（IL-6）、线粒体及解耦联蛋白2（UCP2）[43]。 除了研究月经病外，针灸对改善更年期症状的临床观察也是海外一个热门研究课题，北美更年期学会的《更年期》杂志上这些年来共刊登了80余篇有关针刺的论文。最近美国Avis通过对209例更年期患者分组进行针刺干预和空白对照组相比，结果显示针刺组能明显改善其神经血管舒缩症状，并能改善病人的多项生活指标[44]。瑞士Nedeljkovic临床研究发现针刺治疗组与伪针对照组相比，能显著减轻烘热症状，而中药知母组与安慰对照组相比无显著性差异[45]。美国Painovich研究表明，针刺组和伪针刺组与空白对照组相比，均能改善神经血管舒缩症状，但是只有针刺组能对下丘脑-垂体-肾上腺轴的调节产生影响[46]。挪威Borud对267例患者分组研究发现，针刺能减少烘热的频率但没有显著差别[47]。意大利Baccetti对100例更年期患者分组治疗，发现针刺组能明显改善烘热出汗症状[48]。美国斯坦福大学医学院研究结果表明，针刺能显著减轻烘热的严重程度，但没有减少发作频率[49]。韩国Kim通过分子生物学方法分析得出地骨皮能有效地改善更年期的骨质疏松症[50]。而澳大利亚Ee[51]、美国Venzke[52]、瑞典Wyon[53]分别对更年期患者分组对照临床观察分析，结果认为针刺治疗组并没有优于伪针刺对照组。 另外，意大利Lesi[54]、丹麦Bokmand[55]、德国Aidelsburger[55]、韩国Jeong[57]、瑞典Frisk[58]、美国Otte[59]以及Walker[60]等各国学者分别用针刺对改善乳癌患者治疗过程中的烘热症状的临床观察，发现针刺能明显减轻烘热症状。 提高专科学术水平是中医妇科在海外发展的根本点 中医在海外生存发展，疗效是关键。中国改革开放后，中国国内妇科专业的硕士和博士，其中有不少是国内妇科国医大师的学生，更有一些国内妇科名医的后裔，有机会来到海外开设诊所，有的还在海外担任中医妇科教学。由于他们扎实的中西医结合的理论和临床功力，使当地妇科患者体验到了中医妇科疗效的魅力，也让一些西医妇科医生刮目相看。同时许多海外中医针灸公会和中医学院相继邀请了国内的妇科名家出国讲学，为弘扬发展海外中医妇科，提高专业临床诊疗技能的学术水平，起到了积极的推动作用。 海外的中医学院看到了中医妇科的发展势头，除了将中医妇科学作为必修课程外，有的还设立了妇科硕士和博士学位课程，如美国洛杉矶Yo San中医学院増设了2年制的女性健康和生殖临床博士课程，英国曼城Shulan中医学院也与南京中医药大学合作开设了妇科硕士与博士课程。另外，曾经在中国留学过的海外学生们回国后，有一些在本国凭借着天时地利人和的优势，通过编写著作及讲学等形式，对传扬中医妇科也起到了积极的作用。如曾经在南京中医药大学留学过的Giovanni Maciocia编写的《中医妇科学》成为了许多海外中医院校的英文教材。北美州近年来还设立了美国东方生殖医学认证局，通过相关的考试取得资格，目前大约有认证会员千余人，其会员以北美本土培养的针灸师为主，定期召开学术研讨会。 值得注意的是，由于微信及互联网等通讯手段的提高，各种形式的讲座应运而生，为普及和提高海外中医妇科学术水平起到了积极的作用。新近成立的全美中医药学会，还设立了包括中医妇科专业委员会在内的学术部，这对于推动中医针灸各专科的海外正规发展，必将产生深远影响。 中医妇科在海外存在问题及今后展望 通过以上回顾，我们可以看出，世界越来越需要中医，中医针灸国际化的步伐已经越来越快；同时也可以看出，中医妇科要想进一步发展提高，和其他各门学科一样，需要学术进步来充实，科研发展来支撑。 目前在海外临床研究方面，中医妇科还主要集中在针灸领域，而针灸临床研究由于大样本的收集不易和合适对照组的建立困难等等原因，使临床研究进入了瓶颈。目前海外主流医学界的一般看法是，中医（包括针灸）在妇产科方面的进一步广泛推广应用，还缺乏经过很理想的科研设计及令人信服的严格的临床论证的数据来证明其有效性[61-62]。 中医药在海外的临床及实验研究现还只处在初始阶段，可以预料将会有一个很宽阔的发展空间，亟待我们去开拓。中药复方研究目前暂时还不能被主流刊物所认同。在海外学术交流方面，目前海外华人中医界与当地非华人的中医团体的学术交流并不深入；换句话说，华人中医针灸师在当地的学术影响力并没有逐渐扩大。相反，在有些非汉语国际中医药学术大会上，作为主讲嘉宾的华人学者越来越少。因此，怎样才能确保中医针灸的各专科学术传统特色，将“原汁原味”的中医妇科进一步传承到海外并发扬光大，这是我们这一代海外华人中医针灸师所肩负的历史使命。我们也殷切期望中华中医药学会能尽快成立各专业海外分会，在临床和科研各个方面让海内外学者有更多的交流，并随之在海外建立起中医药临床和科研共同基地，携手共进。 可以预计随着中国总体国力的提升和科研基金的增加，中医妇科论文质量的提高，将会有更多有影响力的中医论文在世界主流医学杂志上刊登。同时也将会有高规格、高教学质量的世界一流的中医药大学在海外诞生，这些都将推动中医专科的发展。随着中医专科如妇科、皮肤科等深受欢迎的特色诊所，逐渐得到了世界各地人们的信赖和关注，一批有特色的中西医专科医院也将在海外诞生。虽然，中医专科的海外之路还很艰辛和漫长，但是我们完全有信心有理由，坚信中医妇科之花一定会在世界各地绽放。