陆明运用中医扶正祛邪法治疗乳腺癌经验
陆明，教授，主任医师，硕士生导师，新 疆医科大学附属中医医院名专家，为第五批国 家名老中医学术经验继承工作指导老师。陆明 教授在恶性肿瘤中医治疗方面有丰富经验和独 到见解，尤擅长治疗乳腺癌。陆师认为，正虚 是乳腺癌发病的决定性因素，邪实是其发病条 件，病变与肝脾肾及冲任关系最为密切 ［1］ 。在 治疗过程中，应明辨标本缓急，辨证与辨病相 结合，调情志、慎饮食等。并提出了 “分层治 疗模式” ［2］ 。笔者将陆师治疗乳腺癌的临证经验 整理、总结如下。
1 辨证用药顾护胃气为先
陆教授认为，治疗肿瘤疾病都应以调理脾胃 为主。脾胃为气血生化之源，人体正气来源于脾 胃运化水谷精微 。“积之成者，正气不足，而后邪 气距之” 。脾胃功能失调，正气生成不足，机体抗 病能力下降，造成肿瘤的发生。脾失健运，痰浊 凝聚，则成邪毒。正如李东垣所说 “内伤脾胃， 百病由生。 ”因此，陆明教授在临证论治中常把脾 胃放在首位，处处顾护脾胃，注重正气的盛衰。 ” 有胃气者生，无胃气者亡” ，他认为，扶正有利于 消坚，正气的恢复有助于肿瘤的控制、缩小甚至 消除。所以陆师在治疗乳腺癌时，除用祛邪药物 攻伐局部肿瘤外，非常注重患者整体功能的调护， 调理脾胃，以保后天之本，增强机体抗病能力。 陆教授喜用益气健脾之品以提高免疫功能，常用 太子参、黄芪、白术、茯苓、生薏苡仁等; 虑其 补虚难祛滋腻，伍以生姜、甘草、鸡内金、砂仁、 山楂、麦芽以和胃消导 ［3 ］ 。
2 辨病辨证 中西合参
陆教授提倡中西医结合，认为首先辨明疾病， 然后辨病的证候属性，病证既明，再辨古今专方 专药的应用。近年来 X 光、B 超、CT、MＲI 和病 理检验、组织切片等检测手段在肿瘤诊断中广泛 运用，陆师指出在传统望闻问切等感官察觉收集 辨证信息的同时，应充分融入现代理化指标，综 合进行辨证施治，拓展中医辨证的范围及概念。 以中医传统辨证为向导，辨证与辨病相结合，可 提高中医证治的准确性。陆教授参以循证医学， 大胆探索微观证治规范化工作，如对早期乳腺癌 的治疗，先根据微观指标辨病，再结合患者临床 症状辨证，制订出合理有效的治疗方案。针对临 证中部分患者为体检筛查发现乳腺肿瘤，而无典 型临床症状，此时需借助影像学检查进行定位活 检，明确病理学诊断，再中西医结合治疗。他还 常在辨证的基础上加用莪术、红豆杉、全蝎、蜈 蚣、天龙、土鳖虫、白花蛇舌草、蜂房等经现代 药理学证明具有抗肿瘤作用的中药。
3 运用外治法治疗乳腺癌
中医外治法由来已久 ， 《理瀹骈文》指出: “外治治理，即内治治理，外治之药即内治之药， 所异者法耳” 。陆教授认为 “外治之法即内治之 法” ，临证擅用敷脐、熏洗、直肠灌药、贴敷穴位 等各种外治方法治疗乳腺癌。他认为外治法与内治法虽然施治方法不同，但同样要求辨证准确， 以中医理论为指导。外用药可用大毒之药，若有 不适即可停药，不良反应容易控制。口服给药相 对而言起效较慢，通过外治法可解决服药困难的 问题，又可提高局部药物浓度，集中力量解决某 一问题。可以贴在局部，也可贴在穴位上。如自 创止痛散治疗乳腺癌骨转移疼痛，创制 “消水糊” 治疗乳腺癌胸腔积液和腹水，疗效甚佳 ［4 ］ 。
4 处方用药特点
陆教授主张: 恶性肿瘤，虚实夹杂，病情错 综复杂，用药要平和，切勿补益过偏，攻伐过猛。 尤其晚期患者正气亏耗，五脏俱虚，往往不只涉 及一脏一腑，应时刻注意顾护胃气，遣方用药杂 而不乱，分清主次，明确治则。其在处方中往往 寒热兼用、攻补同施、气血并调、多脏兼顾，集 众味于一方，汇数法为一体，有时一张方子的药 物多达 20 多味。然而繁而有序，杂而不乱，理法 方药一气贯通。不同药物之间既相辅相成，又相 互制约，扬长避短，从而收到常法难以企及的效 果。复方大剂，全面兼顾病情。病情复杂，药必 繁多，千变万化，裁制由心，可谓用药如用兵。 复方大剂是陆明教授对肿瘤的独到认识以及遣方 用药功夫的全面体现。
陆教授善用虫蚁之品，认为虫类药乃 “血肉 有情之品” ，攻邪则有 “虫蚁搜剔之能” ，以咸味、 辛味居多，气温或平，且多有小毒。辛味 “能散， 能行” ，加之性温，多能通，可消除壅滞; 咸以入 血、软坚散结，又以取类比象法，虫类药性善走 窜，剔邪搜络，攻坚破积，正如叶天士所言 : “久 则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏 通诸邪” 。陆明教授常用的虫类药及用量如下: 全 蝎 6g、蜈蚣 2 条、僵蚕 10 g、蟾皮 6 g、土鳖虫 10 g、九香虫 10 g、穿山甲 6 g、水蛭 6 g、壁虎 6 g、地龙10 g。虫类药多用于治疗癌性疼痛，晚 期复发转移乳腺癌患者。处方含虫类药多为 1 ～ 3 味，用之不可过量 ［5 ］ 。
5 乳腺癌各期中医治疗
陆教授认为，中西医结合综合治疗模式可以 贯穿乳腺癌治疗的全过程，合理的辨证施治可有 效提高患者的生活质量，减轻放疗、化疗、靶向、 内分泌治疗的不良反应，调节免疫功能，抑制肿 瘤复发、转移 ［6 ］ 。陆教授根据乳腺癌不同的病程 阶段，明辨正邪衰盛，病变部位，权衡扶正祛邪 的轻重，确定不同治法。一般早期以祛邪为主， 扶正为辅; 中期扶正祛邪兼施; 晚期则以扶正为 主，袪邪为辅，强调扶正不留邪，祛邪不伤正。
5. 1 术后阶段
手术切除对乳腺癌患者是一种有效的治疗方 法，但中医学认为手术创伤耗气伤血，术后机体 气血两虚或气阴两虚。陆教授强调术后早期应及 时中医药重建修复，治疗常以调理脾胃、补气养 血、养阴、健脾和胃之中药增强食欲，改善患者 精神体力，增强免疫功能，促进创口愈合。方药 以八珍汤或十全大补汤为主，常用中药有黄芪 30 g、太子参 15 g、麦冬 12 g、石斛15 g、女贞子 12 g、白术 15 g、鸡内金 15 g、鸡血藤 15 g、陈皮 12 g、阿胶10 g、山楂15 g 等。而针对术后巩固期 采取长期中医药调理，治疗始终贯彻扶正祛邪理 念，扶正以健脾益肾，祛邪以疏肝解毒抑癌，清 除残余病灶。
5. 2 放疗期
中医学认为放射线属热毒之邪，伤阴耗气、 灼伤津液，常见口干、咽干、食欲下降、乏力等 耗伤津血症状。主要治则为清热解毒、养阴生津、 健脾和胃、凉补气血等。如放疗引起口干舌燥、 咽干等热毒伤阴、津液受损者，可用增液汤、二 至丸、生脉饮等治疗; 出现放射性肺炎或肺纤维 化，以泻白散、养阴清肺汤加石斛15 g、芦根 15 g、浙贝母15 g、百部10 g 等治疗，可加用活血 化瘀药减轻肺纤维化 ［7 ］ ; 如有骨髓抑制，白细胞、 红细胞、血小板下降，以补气养血、滋补肝肾为 治法，常用中药有西洋参10 g、黄芪30 g、熟地 15 g、鸡血藤 15 g、阿胶10 g、龙眼肉 15 g 等。
5. 3 化疗期
对于疗引起的恶心呕吐、食欲减退等消化道 反应，以健脾和胃、降逆止呕为主，以香砂六君 子汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤等化裁进行调治。 化疗引起骨髓抑制、粒细胞、血小板下降，多用 益气养血、健脾和胃、滋补肝肾的中药治疗，常 用药物有黄芪 20 g、党参15 g、鸡血藤15 g、茯苓 15 g、木香 10 g、阿胶 10 g、枸杞子15 g、女贞子 15 g、龙眼肉 15 g、陈皮 12 g、鸡内金 15 g、红枣 15 g 等。如白细胞过低，可加用温阳药如紫河车 6 g、仙灵脾 15 g、鹿角胶 10 g、肉桂 10 g 等 ［8 ］ 。 化疗引起周围神经炎，常有四肢麻木、感觉障碍， 陆教授常用活血通络、益气养血之法，以柴胡桂枝汤、当归四逆汤加减，常用药有柴胡 10 g、黄芪 20 g、桂枝 15 g、白芍 15 g、当归 15 g、路路通 15 g、桑枝 12 g、鸡血藤 15 g、木瓜 10 g、老鹳草 15 g、地龙 10 g 等，配合中药外洗。 5. 4 靶向、内分泌治疗期 口服三苯氧胺、芳香化酶抑制剂等药物，易 出现类更年期综合征症状，常见腰膝酸软、乏力、 烦躁或抑郁、失眠、潮热，阵发性汗出等。陆教 授认为这些症状应从肝肾虚损、冲任失调论治， 用二仙汤、知柏地黄汤、甘麦大枣汤加减调治。 受体阳性患者长期服用内分泌药物会出现骨相关 不良事件，用补骨脂 10 g、骨碎补 15 g、透骨草 12 g 等，能有效改善骨质疏松，控制或消除骨痛。
5. 5 晚期
晚期乳腺癌出现多处脏器转移或因西医治疗 无效，中医药在稳定癌灶、减轻痛苦，提高生活 质量方面具有不可或缺的优势。陆教授指出晚期 患者正亏邪盛，病机复杂，应始终将扶正放在首 位，扶正以健脾补肾为重，祛邪以疏肝、解毒、 化痰散结为主，在扶正的基础上内补外攻，外用 中药解决患者口服中药困难的问题，通过外治法 给药，能较好改善癌痛、恶性积液 ［9 ］ 。
6 病案举例
例 1． 乳腺癌术后
患者，女，68 岁，2015 年 3 月 10 日初诊。患 者 2014 年 11 月自觉乳腺肿物增大后疼痛，行钼钯 检查: 右乳外上象限占位性病变，BI- ＲADS TV 级， 考虑乳腺癌。2015 年 1 月行右乳癌根治手术，术 后病理: 浸润性导管癌，淋巴结 0/17，未行化疗。 刻下症见: 乏力，气短，纳少，眠差，舌质淡， 苔白，脉细弱。中医诊断: 乳岩，气血两虚证; 治法: 益气养血。方药组成: 黄芪 30 g，党参 30 g，炒白术 10 g，茯苓 10 g，鸡血藤 30 g，当归 10 g，白芍 10 g，女贞子 15 g，枸杞子 15 g，石斛 10 g，陈皮 10 g，阿胶珠 10 g，红景天 10 g。10 剂，水煎服，日 1 剂。
2015 年 4 月 7 日二诊: 患者诉乏力减轻，精 神好转，上方加鸡内金 15 g、砂仁10 g。双下肢酸 困疼痛，加牛膝10 g、骨碎补10 g。2015 年5 月复 查，未见肿瘤复发转移。复诊诉，睡眠差，加酸 枣仁 20 g、合欢花15 g，继服2 个月。复查未见转 移复发。此后患者坚持中药治疗，定期复查。 例 2． 乳腺癌化疗期
患者，女，54 岁，2013 年 5 月 14 日初诊。患 者 2010 年发现左乳外上象限有一 0. 6 cm 肿物，有 隐痛，未予重视。2012 年 12 月底，发现肿物明显 增大，约 2. 5 cm，经检查考虑乳腺癌。2013 年 1 月 8 日行左乳癌根治术，术后病理: 浸润性导管 癌。EＲ( + ) ，PＲ( + ) 。淋巴结 ( 0/14) ，2 月起 行 TA 方案化疗，查 WBC 2. 6 ×10 9 /L。刻下症见: 乏力气短，面色少华，失眠多梦，潮热汗出，纳 少，舌质紫，苔薄，脉细滑。中医诊断: 乳岩， 气血虚弱，脾肾亏虚证; 治法: 益气养血，健脾 益肾。方药组成: 炙黄芪30 g，太子参15 g，鸡血 藤 15g，黄精 15 g，女贞子 15 g，枸杞子 15 g，菟 丝子 15 g，补骨脂 15 g，阿胶 15 g，鹿角胶15 g， 茯苓 15 g，白术 12 g，木香 10 g。10 剂，水煎服， 日 1 剂。患者化疗期间坚持口服前方，出现恶心呕 吐、食欲差等消化道反应，加用旋覆花10 g、竹茹 15 g、焦三仙 15 g、煅瓦楞子20 g等，WBC 最低为 2. 8 ×10 9 /L。化疗结束后，出现下肢麻木，以牛膝 10 g、老鹳草15 g、桂枝15 g、红花10 g 之品活血 通络。
2013 年 7 月 4 日复诊，仍觉乏力，烦躁，口 干，夜寐差，潮热汗出，舌暗苔白，脉细。辨之 肝郁火旺，瘀毒未清，以健脾疏肝、解郁化毒为 主。方药组成: 柴胡 10 g，当归 15 g，白芍 15 g， 牡丹皮 10 g，炒栀子10 g，炒酸枣仁 30 g，夏枯草 15 g，炒白术 15 g，郁金 10 g，山药 15 g，女贞子 15 g，焦三仙30 g，白花蛇舌草15 g，合欢皮15 g， 红豆杉 6 g。外院复查病情稳定，继以前法加减服 用 2 年，未见肿瘤进展。
例 3． 乳腺癌内分泌期 患者，女，44 岁，2013 年 4 月 5 日初诊。现 病史: 患者诉 1 年前发现乳房肿块，胀痛，引及两 胸胁作胀，平素情绪急躁，心烦易怒，单位体检 B 超提示恶性可能，于我院检查考虑乳腺癌，行手 术根治，术后病理: 浸润性导管癌，EＲ( + ) ，PＲ ( + ) ，术后常规 6 期化疗，口服他莫昔芬内分泌 治疗。术后患者情绪抑郁，心烦。刻下症见: 情 绪抑郁，口苦咽干，头晕目眩，胸胁胀闷，神疲 乏力，腰膝酸软，虚烦难眠，舌红，苔薄黄，脉 弦滑。诊断: 乳岩，肝郁脾虚、冲任失调证; 治 法: 健脾疏肝，益肾解毒。方药组成: 柴胡 10 g， 炒枳壳 12 g，炒白芍 20 g，香附 10 g，党参 15 g，糖类物质能够显著降低成纤维细胞的活性，增加 纤溶系统活力，从而阻止成纤维细胞的增殖，且 虫类药含有多种生物活性物质，具有极强的免疫 调节作用。
房师在本案中活血化瘀兼以清热解毒，体现 了他在结缔组织病的诊疗中，重视毒邪致病的学 术主张。他认为，一切致炎因子及病理性代谢产 物都可归于中医毒邪范畴。现代研究 ［6 ］ 认为，感 染是 EF 发病的始动因素，而感染诱发机体的免疫 反应是本病持续进展的重要环节，清热解毒中药 不仅有抗菌、抗病毒作用，同时对淋巴细胞增殖 与活化具有双向调节作用，并可抑制炎症介质的 合成和释放，从而减轻炎症介质对组织的损伤， 因此在细胞和分子水平均可发挥免疫调节作用， 减少了免疫反应的发生。
参考文献
［ 1］ Berianu F， Cohen M D，Abril A，et al． Eosinophilic fasciitis: clinical characteristics and response to methotrexate［ J］ ． Int J Ｒheum Dis， 2015， 18( 1) : 91- 98．
［ 2］ Pinal- Fernandez I， Callejas- Moraga EL， Ｒoade- Tato ML， et al． Groove sign in eosinophilic fasciitis［J］ ． Lancet， 2014， 384( 9956) : 1774．
［ 3］ Pinal- Fernandez I， Selva- O ＇Callaghan A， Grau JM. Di- agnosis and classification of eosinophilic fasciitis［J］ ． Autoimmun Ｒev， 2014， 13( 4- 5) : 379- 382．
［ 4］ Doyle JA， Connolly SM， Winkelmann ＲK． Cutaneous and subcutaneous inflammatory sclerosis syndromes［J］ ． Arch Dermatol， 1982， 118( 11) : 886- 890．
［ 5］ 任林， 周杰明． 虫类活血化瘀药的基础研究与心血管 系统临床应用概况［J］ ． 福建中医药， 1996， 27( 2) : 44- 47．
［ 6］ 张建良． 清热解毒中药免疫调节作用的研究进展［ J］ ． 山东生物医学工程， 2012， 18( 12) : 43- 45．
作者简介: 马芳，女，42 岁，博士后在读， 副主任医师。研究方向: 中西医结合风湿免疫病。