胃脘痛病因复杂，病机错综。笔者在多年临床实践中，体会本病辨证应从病因着手，一般有脾虚、肝郁、瘀血、积滞四类，如能悉心领会，常获良好疗效。
脾虚胃痛，当分阴、阳两虚
脾与胃相表里，同为后天之本。脾胃虚弱，加之饮食劳倦损伤脾胃，可致运化功能失常，出现脾虚胃痛。以胃脘隐痛，食后痛减为特点，伴面色萎黄，乏力纳差，大便溏薄，舌淡脉弱等症状。治疗用香砂六君子汤化裁，可健脾益气、和中止痛。乏力者加山药、黄芪；嗳气吞酸者加麦芽、莱菔子；遇冷痛甚者加干姜、延胡索；服药吐泻者可将所用之药炒热回性再煎，以消除不良反应。应慎用香燥之品，宜量少勿多，以免耗气伤脾。
脾虚日久，阳气渐衰，寒自内生，或触冒风寒，损伤脾阳，则出现阳虚证候。以胃脘冷痛，受凉尤著，得温痛减为特点，伴有神疲纳少，四肢欠温，舌淡苔白，脉象沉迟等症状。治疗用香砂六君子汤加附子、桂枝、干姜，以温中祛寒、健脾益胃。
脾虚血少，阴液亏耗，虚热自生，则出现阴虚证候。以胃脘灼痛，渴不思饮，大便干燥为特点，伴有口干咽燥，手足心热，舌红少津，脉弦细数等症状。治疗用香砂六君子汤去砂仁、半夏，加沙参、生地黄、山药、石斛，以滋阴养胃、健脾益气。
肝郁胃痛，宜审气、火病因
脾胃的运化功能全赖肝气疏泄。若情志不遂，恼怒伤肝，则肝气郁结，气机不畅，肝郁胃痛。以胃脘胀痛，遇怒更甚为特点，伴神疲纳呆，胸闷呕恶，舌淡苔薄，脉象弦细等症。治疗时常用柴胡温胆汤化裁，可收疏肝解郁、理气和胃之功。若嘈杂泛酸者可加瓦楞子、川楝子；嗳气呃逆者加沉香、代赭石；两胁胀痛者加郁金、佛手、白芍。视症加减，中病即止。
肝郁气滞，则出现肝胃不和。以胃痛胀甚，呕恶嗳气，泛吐酸水为特点，伴胸胁胀满，心烦易怒，舌红苔白，脉象弦细等症状。治疗用柴胡温胆汤加郁金、香橼等以调和肝胃，行气止痛。
肝郁日久，可化火生热，火热熏灼脾胃，则出现肝郁化火证候。以胃脘剧痛，发作较急，痛时拒按为特点，伴口苦而干，面红目赤，二便不利，舌红苔黄，脉象弦数等症状。治疗用柴胡温胆汤加龙胆草、山栀、大黄、黄连，以清肝泻火、和胃止痛。
瘀血胃痛，应辨气虚、气滞
气和血相互依存，气行则血行，气滞则血凝。如胃痛反复发作，气滞日久，必然损伤络脉，或久病气虚，运血无力，均可导致瘀血内停，出现瘀血胃痛之证。以胃脘刺痛，痛处拒按，固定不移为特点，伴面色晦暗，神疲乏力，舌质紫暗或有瘀斑，脉象细涩等症状。治疗常用桃红四物汤化裁，可养血活血、祛瘀止痛。
以气虚血瘀见证为主者，兼有面色暗滞，乏力气短，舌暗苔白，脉象沉涩，偶见呕血、便黑等症状。治疗用桃红四物汤加生黄芪、党参、白术、桂枝，以补气健脾、活血逐瘀。
以气滞血瘀见证为主者，兼有疼痛走窜，胸胁胀满等症。治疗用桃红四物汤加柴胡、枳壳等，以疏肝理气、活血化瘀。
积滞胃痛，须辨饮食、痰湿
胃脘痛多由暴饮暴食，或饥饱失常所致，使脾失健运，胃失和降；水湿停滞，痰饮遂生；若湿聚日久化热，痰湿中阻，出现积滞胃痛之证。以胃脘胀满，疼痛拒按，嗳气酸腐为特点，伴恶心呕吐，泻下臭秽，舌苔厚腻，脉象滑实等症状，治疗常用保和丸化裁，可收消积导滞，和胃利湿之功。若脾虚食滞者可加白术、党参、茯苓；纳呆便结者加鸡内金、大黄；呕恶痛甚者加生姜、砂仁、延胡索、白芍等。以祛邪为主，勿伤正气。
以痰湿阻胃见证为主者，有胃气上逆证候。则以胃脘痞满，隐隐作痛为特点，伴头重眩晕，纳呆便溏，舌苔白腻，脉象沉滑等症状，治疗用保和丸去连翘，加平胃散、白芍、白蔻仁，健脾燥湿、化痰和胃。
以湿热中阻见证为主者，则以胃脘痞闷，消谷善饥，便溏不爽为特点，伴恶心呕吐，肢困纳呆，舌红苔黄，脉象濡数等症，治疗用保和丸去山楂、神曲，加藿香、茵陈、黄芩、薏米等，以清热利湿、芳香化浊。
笔者认为，本病病因大致可分为以上几点，病机不外乎虚、实、寒、热四类，但临证常见虚实交错、寒热夹杂之病例，应仔细予以辨证。一般来说，脾虚为虚证，肝郁、瘀血、积滞则属实证范畴；胃痛初期以实、热证为主，胃痛日久则以虚、寒证为主。从疼痛的特点分析，虚证以隐痛为主，实证则以剧痛（或刺痛、胀痛）为主；寒证遇冷痛甚，热证多见灼痛。因此应根据病因病情，来确定病性病机，然后恰当地选方用药，才能达到预期的目的。