中医世家王玉英治疗胃痛的特色方解

•王玉英对胃痛的辨证论治有独特认识和体会，治疗经验可归纳为：和降胃腑，升健脾阳；平调寒热，补虚泻实；活血化瘀，行气益气；疏肝解郁，调和木土，临床疗效显著。 •在诊治胃病的过程中始终着眼于“通”，时刻注重顾护脾胃之阳气，用药平和，平调脾胃之气血、阴阳、寒热、虚实，以恢复脾胃气机升降正常为目的，融补、泻、温、清、消、和、敛等诸法于一炉，执简驭繁，以适应脾胃的生理和病理特点。 北京中医药大学王玉英教授出身中医世家，师从刘渡舟、马雨人等中医名家，从事中医临床、教学工作数载，积累了丰富的临床经验，擅长治疗各科疑难杂症，每获良效。王玉英继承和发展了李东垣、叶天士、王清任等历代诸家对胃痛的认识，师古而不泥古，衷中参西，结合大量临床实践，形成了对本病证治的独特认识和体会，临床疗效卓著。现将王玉英治疗胃痛的经验介绍如下。 和降胃腑，升健脾阳 胃为腑属阳，胃气宜降，以通为用。脾为脏属阴，脾气宜升，以健为常。过食寒凉、暴饮暴食、饮食不规律等不健康的饮食方式，导致脾胃气机失常，升降失司，虚实夹杂，不通而痛。在治疗上，考虑到脾胃生理特点的不同，立和降胃腑与升健脾阳为治疗胃痛之大法。《医学真传·心腹痛》曰：“夫通者不痛，理也，但通之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也。下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通。”王玉英继承并发展了这一理论，认为只有胃腑正常通降，则脾阳方可升健，脾胃之气血才能冲和调达。在诊治胃病的过程中始终着眼于“通”，时刻注重顾护脾胃之阳气，用药平和，平调脾胃之气血、阴阳、寒热、虚实，以恢复脾胃气机升降正常为目的，融补、泻、温、清、消、和、敛等诸法于一炉，执简驭繁，以适应脾胃的生理和病理特点。 王玉英喜用香砂六君子汤作为本病的常用基本方。此方通补兼施，健脾和胃，行气燥湿，温中止痛，益气化痰。方中党参、白术、茯苓、甘草升健脾阳，半夏、陈皮、木香、砂仁和降胃腑。两类药物融于一方，既能升清，又可降浊，补气而不壅气，行气而不伤气，实现治胃和治脾的统一。随症加味之法：大多数胃痛患者伴有食欲不振，常于本方中加入炒三仙、鸡内金、莱菔子以助消导降浊；气虚较甚者，加生黄芪、山药、升麻、柴胡等以升健脾阳；气滞胃胀痛加枳实、厚朴、苏梗、乌药等和降胃腑；反酸者加煅龙牡、瓦楞子、乌贼骨等，并将炒三仙易为焦三仙；脾肾阳虚，大便溏泄者加芡实、莲子、补骨脂、炮姜或附子；大便不畅者，辨证选用赤白芍、生熟地、当归养血润肠，酒大黄活血通下，槟榔、枳实、厚朴等行气通便，决明子润肠通便。其中酒大黄用量一般不超过5克，待大便通畅，即当撤去，仍用香砂六君子汤加味。 治验 张某，女，25岁。2007年10月16日初诊。患者胃痛一年余，素食欲不振，喉中有痰，疲乏无力，便溏，舌淡红，脉细数弦。本次月经推迟一月未行。此为脾胃虚弱，气血不足之证。治疗当健脾益气，补血活血。方以香砂六君子汤加味治之。处方：木香6克，砂仁6克，清半夏12克，陈皮10克，党参15克，炒白术12克，茯苓15克，甘草6克，当归15克，川芎10克，炒白芍12克，香附12克，乌药12克，鸡内金15克，7剂。一周后复诊，言胃痛减轻，食欲增加，大便已不稀，月经来潮。仍觉疲乏无力。脉较前略缓。原方加生黄芪20克，以增益气养血之功，继服14剂。一年后因他病来诊，言服前方14剂后，胃痛未再发。 平调寒热，补虚泻实 和降胃腑，升健脾阳是治疗胃痛的基本原则。在临床实践过程中，既要把握原则，又要根据实际情况灵活加以运用。各种不健康的饮食方式，归根结底，都是导致了脾胃的寒热、虚实发生了变化。因此，治疗的重点和难点在于根据患者的症状，判断其病情寒热虚实的比例和程度，随证治之。故平调寒热，补虚泻实，是对和降胃腑，升健脾阳基本治法的细化、深化和具体化。这也是王玉英治疗本病的一大特色。 王玉英参考李东垣阴火理论，提出寒热错杂证的本质依然是寒，热象为标。“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其升发之气……清气不升，浊气不降，清浊相干”（《脾胃论》）。脾胃既虚，运化功能减弱，胃腑通降失调，水谷停滞胃中，蕴久则化热。胃热上蒸，出现面生痤疮，口腔溃疡，呕吐反酸，舌红等热象。因此，脾胃元气虚弱是产生这些热象的根源。治疗上，“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳”，“加寒水之药降其阴火，黄柏、黄连之类”，“大忌苦寒之药损其脾胃”（《脾胃论》）。即仍需以补益脾胃、平调寒热为主，用方以半夏泻心汤为基础，加白术、茯苓、砂仁、炒三仙等。对于黄连的应用，是王玉英治疗胃痛的特色，常用剂量是3克。如热象不明显，或平素胃寒，黄连可不用或仅用1克。若热较盛，见口苦，反酸，烦躁，舌红，脉大有力等，黄连可用至6克。胃热因于肝郁者，可用龙胆草代替黄连，用量在1~3克之间。痤疮者，加桑叶、白芷、益母草等。湿热盛者，症见头面油垢、口粘、痰多等，加藿香、佩兰、苍术、白豆蔻等以增强原方燥湿和胃之功，加薏苡仁、猪苓、泽泻等清利湿热，加石菖蒲、远志、枳实、竹茹等开窍化痰。 本病的虚实特点可以归纳为本虚标实，本虚贯穿于发病的全过程。具体来说，本虚包括气虚、阴虚和阳虚。气虚者，香砂六君子汤为其对证之方。阳虚胃痛，可用理中汤治疗。对于阴虚胃痛的治疗（患者体质多羸瘦，渴不欲饮，胃痛，烧心，便秘，舌红苔少，甚则光红无苔，脉细无力），王玉英师叶天士治胃病之法，在香砂六君子汤中合入沙参、麦冬、石斛、生地、玉竹等甘凉濡润之品，令其甘守津还，以养胃阴。这也是王玉英治疗阴虚胃痛的独到之处，即辛甘温健脾胃之阳与甘凉濡润养脾胃之阴并举，既防止了单纯辛甘温而导致更伤脾胃之阴的发生，也避免了甘凉濡润而产生的滋腻碍胃的弊端。标实主要包括气滞、血瘀、寒凝、热郁、湿阻、食积、痰饮等。根据标实的不同，分别采用不同的方药治疗。 治验 刘某，女，52岁。2008年9月20日初诊。主诉胃痛十余年，加重一周。患者上周因生气而导致胃痛，现胃中嘈杂疼痛，胃胀，烧心，反酸，纳差，渴不欲饮，气短乏力，自汗。舌红，苔白厚干，中有剥脱，脉弦细无力略数。面色萎黄。证属脾胃气阴两虚，气滞湿热内生，虚实夹杂。治宜健脾益气养阴，理气清热燥湿。予香砂六君子汤加减：木香6克，砂仁10克，陈皮12克，太子参15克，白术12克，茯苓30克，甘草6克，黄连5克，焦三仙各10克，沙参12克，玉竹12克，石斛15克，薏苡仁30克，煅牡蛎30克，枳实12克，乌药12克，制元胡15克，7剂。复诊：胃痛明显减轻，偶尔仍痛，已不烧心、反酸，其他诸症均有好转，舌苔白略厚，脉弦细无力，手冰凉。前方去牡蛎、元胡，黄连减至2克，加苏梗12克，西洋参3克，桂枝3克，7剂。其后仍以此方加减出入治疗一月余，随访10个月，胃痛未见复发。 活血化瘀，行气益气 瘀血胃痛表现为食少纳差，胃痛不止，痛如针刺，痛处不移，入夜加重，便黑，舌质暗青，甚则紫，舌有瘀斑或瘀点，脉涩，面色多黧黑或晦暗。女性患者如伴见痛经、闭经、月经不调等症状，与胃痛的病机一致，也有助于病在血分之诊断。从疾病来看，慢性胃炎以病在气者居多，消化道溃疡则在血分者多见，可以作为参考。值得注意的是，临床上常见有些患者并无明显瘀血症状，但按常规辨证治疗乏效，根据“初病在气，久病及血”理论，亦当考虑病在血分之可能。 治疗当活血化瘀，行气益气。活血、化瘀、行气是为了和降胃腑，益气是为升健脾阳。膈下逐瘀汤是王玉英治疗瘀血胃痛的常用方。本方出自王清任《医林改错》，由桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡索、甘草、当归、川芎、五灵脂、红花、枳壳和香附组成，行气活血，化瘀止痛。王玉英在应用本方时，常配伍四君子汤，以升健脾阳，使之行气活血而无伤气破血之虞。胃胀、腹胀加三棱、莪术等破气活血消积；胃痛甚者加白芍、乳香、没药、元胡；便血者，加炮姜炭、茜草炭、蒲黄炭、大黄炭、仙鹤草等化瘀止血。治疗过程中，随着患者瘀血症状的改善，即当逐渐撤减活血化瘀之药，渐增补气药的用量。 注重活血化瘀，是王玉英治疗胃痛的一大特色。王玉英认为，胃痛在血分者，瘀血不去，既阻碍气机的运行，也妨碍新血的化生，又进一步产生瘀血，加重病情。因此，治疗须用活血化瘀之法，截断病情进展，建立良性循环，使胃腑正常通降，更辅之以健脾益气之药，则脾阳方可升健，脾胃之气血才能调和。 治验 唐某，男，27岁，2008年12月27日初诊。主诉胃痛多年，遇冷则加重。平时胃中常反酸，食后胀痛，咽喉不利，口中有异味，鼻塞，大便干，2~3日一次，素饮酒多，工作压力大。体略胖，舌胖大红，苔白滑，脉沉滑有力。经某西医院诊为慢性浅表性胃炎。此为肝胃不和，胃失和降，寒湿食积郁而化热，胃络不通之胃痛，故以膈下逐瘀汤加减，疏肝和胃，理气活血，化湿消积，和降胃腑。处方：桃仁12克，丹皮12克，赤芍12克，乌药12克，制元胡15克，当归15克，川芎10克，茯苓20克，制五灵脂15克，红花10克，木香10克，砂仁10克，枳实12克，香附12克，酒大黄5克，煅龙牡30克，炮姜10克，良姜6克，炒三仙各12克，鸡内金20克，藿香、佩兰各12克，僵蚕12克，蝉蜕12克，7剂。复诊：服前方7剂后，胃痛即止。现大便稀，日两三次，仍鼻塞。此胃腑已畅，恐伤脾气，前方加党参15克，白术12克，白芷12克，7剂。半年后陪同其妻来诊，言一直胃痛未发。 疏肝解郁，调和木土 长时间不良情绪的刺激，是导致胃痛的另一个重要原因。经云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛”（《素问·六元正纪大论》）。五志过极，肝木偏旺，郁而化火，横逆乘土，胃失和降，脾不健运，不通则痛。此为肝胃不和，患者还可伴见烦躁、口苦、反酸、口腔溃疡、呃逆、腹胀、便秘、面生痤疮等“阴火”症状。或有患者素体脾弱，情志不遂，肝失疏泄，脾滞不运，木郁土壅，升降失司，发为胃痛。此则为肝脾不和，病机多虚，多寒，虚实夹杂，常见食欲不振、少气懒言、腹胀、便溏、心烦、失眠等症。 治疗当疏肝解郁，调和木土，基本方为柴归芍香砂六君子汤。肝胃不和者，可将原方中的党参易为药性更为平和的太子参，并酌情分别选用清热、理气、通下之品。清热用黄芩、黄连、龙胆草等，理气用枳实、厚朴、三棱、莪术等，通下用槟榔、决明子、酒大黄等。肝脾不和者，于基本方中加芡实、莲子、生姜、大枣；情志抑郁者，加香附、郁金、合欢花等；心烦、失眠等加黄连、栀子、丹皮等；失眠重者加生龙骨、生牡蛎、珍珠母重镇安神，酸枣仁、柏子仁养血安神。 治验 姜某，女，25岁，2008年4月24日初诊。主诉胃痛半年，近日加重。现胃中有烧灼感，反酸，食少，腹胀，怕冷，手足心热。舌质淡，脉细弱。半年来体重减轻9千克。工作压力较大。证属肝郁脾虚，食积化热，故出现寒热虚实错杂之症，治宜疏肝健脾暖中，消食化积清热，处方以柴归芍香砂六君子汤加味：醋柴胡10克，当归15克，赤白芍各12克，木香6克，砂仁10克，清半夏15克，陈皮12克，党参15克，白术12克，茯苓20克，甘草6克，焦三仙各12克，鸡内金20克，黄连3克，吴茱萸3克，乌贼骨30克，煅龙牡各30克，乌药12克，厚朴15克，槟榔12克，炮姜10克，14剂。5月27日因外感头痛就诊，用黄芪桂枝五物汤加减治疗。6月3日三诊：胃痛已愈，胃纳佳，大便略不成形。此次以月经量少、经时腹痛而求诊。查患者面色青白，舌淡嫩。仍属脾肾不足，气血不充之证，故仍以健脾和胃为主，加补肾调经之品。处方：木香6克，砂仁10克，清半夏15克，陈皮12克，党参15克，白术12克，茯苓20克，甘草6克，焦三仙各12克，鸡内金20克，当归15克，赤白芍各6克，山药20克，熟地15克，川芎10克，菟丝子15克，女贞子12克，胡黄连3克，炮姜6克，7剂。后以此方加减出入治疗2月，月经正常，胃痛未再发。(罗辉 王磊)