徐景藩运用疏、降、和三法论治胆胃同病经验
徐景藩 ( 1927—2015) ，男，江苏省中医院主任医师， 中华中医药学会终身理事，江苏省中医药学会名誉会长， 国医大师，第二批、第三批全国老中医药专家学术经验继 承工作指导老师。曾任江苏省中医院院长兼江苏省中医研 究所所长。从医 60 余载，博览群书，学验俱丰，在消化系 统疾病的诊疗方面有诸多创见，如对食管病主张调升降、 宣通、润养，创 “糊剂卧位服药法” ; 创 “残胃饮”治疗 残胃炎症; 治疗以便泄为主症的慢性结肠炎，创 “连脂清 肠汤”内服和 “菖榆煎”保留灌肠法等。
胆胃同病是指胆病伴发胃、十二指肠的病变 ( 炎症、溃疡等) ，或胃、十二指肠疾病兼有胆的 病变 ( 胆囊炎、胆石症等) ，症状上常为胃脘痞 胀、疼痛和胁痛、口苦等兼见，亦称为胆胃综合 征 ［1 ］ 。对徐景藩教授诊治的 2000 多名患者进行统 计 ［2 ］ ，发现凡原有胃病者，经 B 超及胆囊 X 线造 影诊断兼有胆病者约占 35%; 已确诊胆病者，又 经内镜或 X 线钡餐检查兼有慢性胃炎、溃疡者约 占 40%。由此可见，临床上胆胃同病十分常见， 随着电子内镜和彩超技术的广泛运用和发展，越来 越多的胆胃同病患者被发现。徐老师临床诊疗胆胃 同病积累了宝贵经验，兹总结其运用疏、降、和三 法治疗本病的经验，介绍如下。
1 生理相关，病理相及
胆胃相关最早可追溯到 《黄帝内经》 ， 《灵 枢·四时气》云 : “邪在胆，逆在胃，胆液泄则口 苦，胃气逆则呕苦” 。胆胃同为六腑，共居中焦， 以通为用，以降为顺，共司气机升降，同主饮食消 化。胆胃谐和是胆胃正常功能发挥的基础，胆胃不 和，气机上逆是胆胃同病的主要病机。
1. 1 胆胃为枢关乎气，疏通为贵
《灵枢·根结》云 : “少阳为枢。 ”枢者，有枢 机之意。少阳为三阳之枢，位居半表半里，可通达 表里内外，为全身气机调节的枢纽。吴鞠通在 《医医病书》中指出 : “盖胆为少阳，主升阳气之 先，输转一身之阳气 。 ”《黄帝内经》云 : “凡十一 脏，取决于胆。 ”李东垣 《脾胃论》 中解释为: “胆者，少阳春生之气，春气升则万物化安。故胆 气春升，则余脏从之。 ”胆附于肝，为 “清净之 腑” ，内藏精汁，主疏泄而利肠胃 。 《医学求是》 云 : “少阳为中气之枢纽，枢轴运动，中气得以运 行。 ”胃为阳明燥土，与脾相合，脾升胃降，为脏 腑气机上下升降的枢纽。肝胆脾胃同司气机升降， 黄坤载 《四圣心源》谓 : “肝气宜升，胆火宜降， 然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则 胆火不降 ” 。 “百病生于气也” ，胆胃气机贵在疏 通，二者在协调气机方面可概括为 “胆随胃降” 和 “胃随胆升” ［3 ］ 。
1. 2 胆胃为腑司化谷，宜降为顺 胆胃同为六腑，胆之疏泄能促进脾胃运化。《医学见能》云 : “胆主升清降浊，疏利中土。 ” 《血证论》中则有 “胆中相火，如不亢烈，则为清 阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化” 的论述。此外，胆藏胆汁，乃肝之余气所化，借肝 之疏泄下泄于小肠，参与饮食物的消化吸收 ［4 ］ 。 胃为 “太仓” ，主受纳、腐熟水谷，如 《医经句 测》谓 “胃无消磨健运则不化 ” 。“传化物而不藏， 故实而不能满”是六腑的共同生理特点，具有通 降下行的特性。现代医学也证明，食物经胃通向十 二指肠，胆总管亦开口于十二指肠奥迪括约肌，使 胆汁下行进十二指肠，共同完成消化作用 ［5 ］ 。“六 腑以通为用，以降为顺” ，胆胃在其中。
1. 3 胆木胃土生克谐，以和为常 肝胆属木，脾胃属土，根据中医五行学说，胆 胃相关也表现为木土相关。胆胃存在着 “木疏土” 和 “土荣木”的密切关系，生理状态下木土相谐， 胆木疏土，助其化谷之功，胃土荣木，成其疏泄之 用。木疏土，即 “土得木而达” ，唐容川在 《中西 汇通医经精义》中指出 : “西医谓肝生胆汁，入胃 化谷，即 《黄帝内经》木能疏土之义” 。张锡纯 《医学衷中参西录·医话》亦云 : “至于胆汁能化 食之说，中医书中亦早寓其理，…… 徐灵胎注 《神农本草经》则以 ‘木能疏土’解之……” ，并 在该书中指出 : “究之肝胆之为用，实能与脾胃相 助为理。因五行之理，木能侮土，木亦能疏土 也” 。土荣木，是指胆木正常功能的发挥亦赖胃土 培植。土生万物，无土之处，则木无所生。脾胃为 后天之本，气血生化之源 ， “中央土以灌四旁” ， 则胆木得荣而胆汁生化有源，泄降有序，消化吸收 正常，如 《四圣心源》曰 : “木生于水，长于土， 土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降” 。
1. 4 胆胃不和气机逆为病理关键
胆胃同病病位主要在胆胃，与肝脾密切相关。 病因常为饮食不节、情志失调、脾胃虚弱及手术所 伤等。若饮食失调，饮酒无节，偏嗜肥甘厚味，助 湿生热，伤及胃腑，殃及肝胆，导致肝胆疏泄失 常，则胆腑失其清净之性，精汁变浊。湿热浊邪滞 留胆系，久经煎熬，形成砂石，闭阻气机，出现胁 痛，痛引肩背甚或局部绞痛等。一旦形成砂石，胆 汁下泄不畅，疏泄功能更受影响。情志抑郁，忧思 恼怒，肝胆失于条达，横逆犯胃，气机郁滞，可出 现痞胀、胃痛或日久气郁化火，气机上逆，引动胆 火，出现烧心、口苦或呕吐苦水等。如 《太平圣 惠方》曰 : “肝气有余则胆热” ， 《素问·痿论》 曰 : “肝气热则胆泄” 。往往肝胆先病，继及胃腑， 正所谓 “肝为起病之源，胃为传病之所” 。
若先天禀赋薄弱，脾胃素虚或长期烦劳，大病 所伤致中气亏虚，影响脾升胃降功能，则可出现肝 不随脾升，胆不随胃降而为病，此时胃病在先，胆 病继生。如 《长沙药解》云 : “甲木之升源于胃气 上逆，胃气上逆源于中气之虚” ，常见症状如脘 痞、腹胀、便溏、口苦等。至于手术所伤，徐老师 认为，胆囊切除术后最常见的并发症是胆汁反流， 胃大部切除术后，尤其是毕Ⅱ式术后，大部分合并 胆汁反流。胆囊术后，胆的升清降浊功能受损，加 之大量胆液因没有胆的贮存、浓缩而直接溢泄，此 时若胃中气滞，失于和降，则胆随胃逆。且如形成 胆石的病因持续存在，肝内毛细胆管、肝管及胆总 管仍可有结石形成，可继续影响肝胆疏泄功能发为 胆胃同病。胃大部切除术后，脾胃虚弱，土虚木 乘，更易阻滞气机，致升降窒滞。胆、胃术后，患 者往往又因情志不舒，思虑过度而加重病情，而且 手术创伤后常有血瘀内留的情况，因此，徐老师认 为，胆胃同病病机总属胆胃不和、气机上逆。
2 治从疏、降、和，兼以清、化、补、升
2. 1 疏
疏者通也，即疏调气机，通畅郁滞，除临床上 常用的疏调肝气之外，尚有治内伤疾病的疏经通 络、调和气血和疏散表邪之义，如治外感所用疏 风、疏表。胆胃同病初病常在气分，二者均有气滞 的病理基础，且气滞可贯穿疾病的全过程。治疗以 疏通为大法。
2. 1. 1 实则疏利，兼清兼化 胆胃同病的实证， 以肝为主，病机为肝气不舒，气郁常易化火，所谓 “气有余便是火” 。胆附于肝，肝病每易及胆。肝 胆疏泄失常，可横犯脾胃或 “抑郁动肝致病，久 则延及脾胃” 。以胃为主，当分虚实，实证有热 郁、湿阻、食滞等，常因实邪阻滞，脾胃升降枢转 不利，胃气壅滞，造成肝胆疏泄失常，肝胆失于疏 泄，则 “疏土”之力必弱。赵学印等 ［6 ］ 认为，疏 泄不及是慢性胃炎的一个重要病因。以肝为主，治 当疏利，且疏肝勿忘和胃，以疏肝利胆和胃、疏肝 理气和胃为常法，以四逆散或柴胡疏肝散为基础加 减，常用药有柴胡、紫苏梗、枳壳、香附、川芎、 青皮、陈皮、郁金、合欢花、乌药、木香、梭罗 子、八月札、蒺藜、香橼、砂仁、木蝴蝶、丝瓜 络、白芍、乌梅、木瓜、麦芽等。
因气郁常化火，胆病气滞易挟湿热。治疗上尚 须注意清热化湿，方选茵陈蒿汤合温胆汤加减。药如茵陈蒿、大黄、焦山栀、青蒿、牡丹皮、黄芩、 黄连、蒲公英、炒苍术、厚朴、法半夏、金钱草、 海金沙、芦根等。徐老师强调，祛湿务尽、务早， 否则湿热氤氲缠绵，还有成石及热壅血郁，酿成痈 脓之变，因此，症状改善后，上述药物还应再运用 一段时间，力求湿热廓清，并需结合饮食调护。
2. 1. 2 虚则补益，补疏并施 胃之虚证有气虚、 阴虚或气阴两虚之证。胃气亏虚，气失所主，运行 无力，滞而为病，胃气不降反升，且土虚易木侮。 胃之虚证常补疏并用、通补兼施，在健运脾胃的基 础上，加用药性尚平的紫苏梗、柴胡、麸炒白术、 炒白芍、炒防风、陈皮、厚朴花、绿萼梅、麦芽、 炙鸡内金、炙甘草等。徐老师尤喜用紫苏梗、麦芽 疏肝理气，认为 “梗性主中” ，紫苏梗对胃脘、剑 突下部位痞胀疼者，用之甚效 。《本草崇原》记载 紫苏梗 ，“气味辛平 ” ，“能使郁滞上下宣行，凡顺 气诸品，为此最良，……宽胸利膈，疏气而不迅 下” 。凡肝郁证或肝胃气滞证表现为胸脘痞闷，隐 痛及胁，口不干苦，苔薄白等症，首选紫苏梗，较 柴胡其用为多。另外，徐老师认为麦芽一味，最能 疏肝，因其具有升发之性，能达肝而制化脾土。 《医学衷中参西录》曰 : “虽为脾胃之药，而实善 疏肝气 ” ，《本草崇原》亦云 : “凡怫郁致成膨膈等 症，用之甚妙，人知其消谷而不知其疏肝也” ，用 于胆胃同病之胃虚证尤合。
若胃阴不足，胃失润降，气机阻滞者，治宜养 胃理气。滋养胃阴多以沙参麦冬汤加减，药用甘寒 理气之药，并常配用微辛而不伤阴之品，如佛手花、 绿萼梅、橘白等。强调补气勿壅滞，滋阴勿助湿。
2. 2 降
降法与升法相对，是临床调节气机的常用治 法 ，《素问·六微旨大论》曰 : “升已而降，降者 为天，降已而升，升者为地，……故高下相召，升 降相因，而变作矣。……出入废则神机化灭，升降 息则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、 老、已; 非升降，则无以生、长、化、收、藏。是 以升降出入，无器不有” 。胆胃同为六腑，皆以降 为用，以通为顺。应用降法对于胆汁反流性胃炎或 反流性食管炎等疾患，可使反流得到纠正和缓解。
2. 2. 1 降气不忘疏与清，通腑助以消与导 降法 主要有降气与通腑两类。因 “胆随胃降” ，所以降 气主要是和降胃气，可在此基础上配用利胆降胆药 物。常用如枳壳、枳实、青皮、陈皮、郁金、金钱 草、海金沙、法 ( 姜) 半夏、白檀香、降香、沉 香、公丁香、竹茹、浙贝母、怀牛膝、枇杷叶、旋 复花、赭石、柿蒂、刀豆 ( 壳) 、莱菔子等。又胆 附于肝，木能疏土，降气常兼疏肝。气郁易从火 化，肝火易及胆腑，治当降气佐以降火或清降并 用，以降气为主。
徐老师认为，消积与导滞也属降法范畴。消 积、导滞即含通导腑气之意，消积应有针对性，随 证用之，常用药如紫苏梗、炙鸡内金、焦三仙、莱 菔子等，久病入络及血，食滞而兼气血瘀滞者，术 后尤为多见，用药常选三棱、莪术、刘寄奴等。导 滞除上述枳壳、枳实、莱菔子外，徐老师常据证应 用芒硝、大黄，特别是上腹右胁疼痛显著，反复不 已，大便不畅或秘结者常用大黄，用量一般为 5 ～ 10g，还可加服大黄粉，每日两次，每次 1 ～ 2g， 若属肝胆湿热内胜者，尤应及早配用大黄。现代医 学也证明，胆汁排泄不畅可造成胆汁浓度升高，不 断刺激胆囊壁形成局部炎症，增加结石形成的机 会 ［7 ］ 。而有疏利通泄作用的中草药可增加胆汁分 泌量，从而达到疏通胆道的作用。
2. 2. 2 升降相须，知常达变 对运用降法久治不 愈或症状反复者，强调当知常达变，应从升降相须 方面入手，配用升提药物，药如柴胡、升麻、荷 叶、防风等，或使用升降药对，如枳壳- 桔梗、升 麻- 沉香、荷叶- 茯苓、杏仁- 瓜蒌、桔梗- 牛膝等。 俾升中有降，降中有升，枢机动滑，所谓 “一阴 一阳谓之道” ，方可提高治效。
2. 3 和
和法是通过和解与调和作用使机体或脏腑达到 和谐状态的一种方法。费伯雄 《医醇賸义》谓 “夫疾病虽多，不越内伤、外感，不足者补之以复 其正，有余者去之以归乎平，即和法也” ［8 ］ 。
2. 3. 1 和法义广，不刚不柔 徐老师认为，和者 顺也、谐也，亦寓不刚不柔之意，其义甚广 。 《景 岳全书·新方八略引》云 : “和方之制，和其不和 者也。 ”要广义理解和运用 “和”法，如属肝气犯 胃者，理气即所以和; 属肝胃郁热者，泄热即所以 和; 属阴虚者，益胃养阴即所以和; 属湿热中阻 者，清化湿热即所以和; 属停食积滞者，消食化滞 即所以和; 属脾胃虚寒者，温中补虚即所以和; 属 瘀阻血络者，化瘀活血即所以和。
2. 3. 2 和为致和，治在合和 徐老师指出，胆胃 同病表现为诸多方面的欠和，治疗强调 “和” 。 《丹溪心法·卷三·六郁》云 : “气血冲和，万病 不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病多生于 郁。 ”胆胃同病患者常因情志致病，或因病导致情 志不畅及不同程度的心理问题，临床上当解除患者焦虑抑郁心理，鼓励患者怡情逸性，心理疏导与药 物治疗相结合以达身心和、心神和。常用药物如郁 金、合欢花、石菖蒲、远志、代代花、百合等。 《神农本草经》谓合欢花 “主安五脏，和心志，令 人欢乐无忧。 ”胆胃同居中焦，斡旋气机，以通为 贵，上述疏、降之法，实为致 “和”之法，意在 恢复脏腑的和谐状态。吴鞠通 《温病条辨》云: “治中焦如衡，非平不安。 ”平则宁，偏则病。胆 胃同病强调用药平和中正，饮食上调摄顾护，勿伤 其正 ，《素问·五常政大论》曰 : “大毒治病，十 去其六，常毒治病，十去其七，无毒治病，十去其 九，骨肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正 也” 。同时徐老师强调，胆胃同病宜细心慎查，辨 证施治时应四诊合参、结合现代西医理化检查 ［9 ］ ， 临床可以 B 超及胃镜检查以明确诊断，以免误诊、 漏诊。
3 医案举隅
患者，男，39 岁。2003 年 3 月 6 日初诊。主 诉: 右上腹疼痛间作 3 年余。病史: 患者 1998 年 12 月行胆囊切除术，术后常口苦、便溏，近 3 年 来右侧上腹疼痛时作，常于情志不畅时出现或加 重。2003 年 2 月查胃镜示: 浅表性胃炎伴糜烂、 肠上皮化生、胆汁反流。刻诊: 上腹偏右疼痛，嗳 气不多，口苦而干欲饮水，便溏不实，舌边有齿 印、苔薄白、根微腻，脉细弦。患者以往常饮酒， 现已有所节制。四诊合参，诊为胃痛 ( 胆胃同 病) 。患者中年男性，病程较久，症状出现或加重 与情绪关系密切，观其症状结合舌脉，辨证为肝胆 失疏，胃气不和，脾运不力，肝胆湿热，久病及 血; 治以疏和健运，降胆解酲，佐以活血。处方: 北柴胡 6g，枳壳 10g，赤芍 10g，白芍 10g，炙甘 草 3g，麸炒白术 6g，山药 15g，茵陈 15g，刀豆 壳 20g，海金沙 15g，炙鸡内金 10g，当归 10g， 延胡索 10g，泽泻 10g，葛花 10g，枳椇子 10g。 14 剂，每日 1 剂，水煎服。药治以外当调畅情志， 怡情悦性，并注意清淡饮食，戒除饮酒。
2003 年 3 月 20 日二诊: 右上腹痛已缓，大便 实。食欲改善，现右上腹疼痛消失，仍有痞胀不 适，口苦减轻，大便成形，苔脉如前。处方: 北柴 胡 6g，枳壳 10g，白芍 15g，炙甘草 3，炙鸡内金 10g，佛手 10g，太子参 12g，刀豆壳 20g，黄芩 6g，法半夏 1og，泽泻 15g，仙鹤草 15g，麦芽 30g，神曲 15g，葛花 10g。另三七粉 2. 5g 冲服， 每日两次。续服半月后口苦、右上腹痛、便溏症状 消失，后以清养善后。后随访半年，右上腹痛未再 作，偶有口苦，服用铝镁加混悬液缓解。
按: 本例患者胆囊术后，主证为右上腹疼痛， 与情志、饮食关系密切。患者情志不舒复加饮酒， 蕴湿生热，湿热阻滞肝胆，肝胆失疏，气机不畅， 不通则痛。此外，尚有口苦而干，口苦为胆胃不 和，胃气上逆表现。口苦者，胆瘅也，瘅者，热 也 。《素问·奇病论》云 : “有病口苦，……病名 为何? ……病名曰胆瘅。 ”脾虚失运，故见大便不 实，舌边齿印。初诊以四逆散为基础疏和解郁，白 术、山药、甘草健脾助运，茵陈、刀豆壳、海金 沙、鸡内金清降利胆。徐老师治疗胆囊切除术后， 从肝胆湿热、气滞血瘀病机考虑，常选四逆散合金 钱草、海金沙、鸡内金、郁金、当归须、通草、皂 角刺、王不留行等活血通利消结之品 。 “胃痛久 发，必有凝痰聚瘀” ，故用延胡索、当归配合赤芍 活血祛瘀。解酲一法，出自李东垣 《脾胃论》 ，专 治饮酒所伤，患者常饮酒，方中葛花、枳椇子、泽 泻为徐老师常用解酲之品。因辨证准确，用药精 当，腹痛止而口苦减。二诊时因主机未变仍治从原 法，并以半夏配黄芩辛开苦降除痞胀，三七粉保护 胃黏膜，疗效确切。后以清养收功，随访效良。
来源：中医杂志 作者：臧帅 陆为民