［摘要］对补肾通腑法治疗血管性痴呆的理论依据进行探讨，并对其临床应用现状及相关实验动物研究结果进行分析。指出肾精亏虚是血管性痴呆的主要病机，腑气不通是其证候要素，常用药物有大黄、何首乌、生地黄、泽泻等。根据“以通为补”的理论，临床上补肾通腑法辨证运用于血管性痴呆具有明确的思路，但补肾通腑法在临床上的灵活应用细则尚待挖掘。
血管性痴呆（VD）是指由缺血性脑卒中、出血性脑卒中和造成记忆、认知、行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。据统计，我国本病的患病率为1.1%～3.0%，年发病率约5‰～9‰。血管性痴呆属于中医学健忘、善忘、呆病的范畴，中医学认为，肾精亏虚是主要发病机制，病因病机涉及虚、瘀、痰、火、风多种因素。历代医家均认为该病虚实相杂，本虚标实，即以肾虚为本，瘀、浊、毒为标，标本交互影响，互为因果，最终使本病病机较为复杂。中医辨证论治并发挥中药多种靶点作用对于治疗血管性痴呆具有独特的治疗优势。
目前，中医治疗血管性痴呆其治法治则以“补”为主，注重补益肾精，并常辅以活血化瘀、祛痰逐瘀的治法。这些传统治法治则虽然已凸显出中医药治疗本病的优势，但是为进一步提高中医药治疗的临床疗效，仍需突破。因此，笔者基于“以通为补”的理论，提出补肾通腑法防治血管性痴呆，探讨了该治法的理论依据，并整理了基于补肾通腑治法治则的中医药临床运用，论述如下。
1. 肾精亏虚、髓海不足是血管性痴呆的主要病机
中医学认为，肾精亏虚、髓海不足是造成衰老不可或缺的重要因素。《千金要方》中描述呆病的病机为“肾精竭乏，阳气日衰”所致的“心里渐衰”。历代医家均指出了肾精与脑髓的紧密相关性，《灵枢·海论》指出：“肾主骨、生髓，上通于脑”。《医方集解》曰：“肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。《医林改错》曰：“高年无记忆性，脑髓渐空”。《中西医汇通经精义》亦云：“事物之所以不忘赖此记性，记在何处，则在肾精，益肾生精化为髓而藏于脑中”。总之，肾乃先天之本，肾主骨生精，上通于脑，是脑髓充盛的根本，因此，脑是否可以发挥正常的功能与肾精是否充盛、生髓功能是否正常有着十分密切的关系。肾精充盈，则可生髓上通于脑，使得脑髓充足，从而具有正常的记忆、认知功能；若肾精亏虚，则难以生髓充盈于脑，从而导致脑髓充盈不足，继而发生记忆、认知功能障碍。
2. 腑气不通是血管性痴呆的证候要素
血管性痴呆为中风的常见重要并发症，二者发病相互关联，腑实证也是血管性痴呆与中风共同证候要素之一。所谓腑气，包括六腑之气和奇恒之腑气。六腑之气以及奇恒之腑气均以通为顺，“五脏者藏精气而不泻……六腑者传化物而不藏”，即六腑泻而不藏，以通为用，以通为常。只有六腑之气保持通畅，才能维持六腑“传化物”的常态，转化饮食水谷，化生气血，使得气血津液得以输布，浊毒得解；奇恒之腑气通达，才可以使得脑腑的气机调达，脑窍清明。 腑实证，即腑气不通，气机不畅，气不通畅会造成二便不通。临床上患者常表现出口气臭秽、腹胀腹满、恶心呕吐、呃逆、纳差、苔白厚或黄腻、或黄褐腻苔、脉弦滑而大、口干口苦口涩等症状，腑气不通时，会导致浊邪蓄积。浊邪在体内蓄积不解，则会上扰心神，损伤脑络，出现“痴呆”。六腑及奇恒之腑以通为顺，无论是瘀血、痰饮等有形邪气，还是气滞、湿热等无形邪气阻滞肠腑，都会造成腑气不通。而痰饮阻窍、血瘀不通都是血管性痴呆病情演变过程中出现的重要病变产物，因此，腑气不通对于血管性痴呆来说是其发生发展过程中出现的重要证候要素。 中医治疗疾病非常重视腑气的通畅，“大便通，则一通百通”，通下法可以排毒，给邪以出路，从而调节机体气血、津液、阴阳的动态平衡。因此，六腑之气当以通达，以生化气血，无论在生理、病理以及治则上，腑气畅通都具有重要意义。现代研究亦表明，大便通畅可排出大量有害的胺类物质，从而避免其对神经系统造成损伤，起到保护大脑的作用。
3. “以通为补”消除壅滞
“以通为补”的理论主要是说明消除机体内气滞血瘀的状态，就达到了对身体补养的目的。该法主要是对于治疗六腑之病而提出。《素问·五脏别论》中指出：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。六腑的生理特点在于“通”，保持六腑的畅通状态符合六腑的生理特点，因此，对于六腑而言，达到了补益的效果，即六腑“以通为补”。而脑为奇恒之腑，亦应遵循“以通为补”的治法治则，疏通脑腑气机。 在临床上，主要体现在运用补益药时，辨证加用“通下”之药，避免由于补益之药造成的脾胃壅滞，利于补益之药的吸收运化，使得全方“补而不滞”，更好地发挥方药的补益功效。
4. 补肾通腑法的理论基础
历代医家均达成共识，认为“肾精亏虚”使得脑髓渐空，因此，明确指出“补肾”是治疗血管性痴呆的基本治法治则。中医在临床上治疗血管性痴呆时，历代医家多从肾论治。清代陈士铎重视培补肾精的作用，指出“不去填肾中之精……能救一时之善忘，而不能冀长年之不忘也”。易亚乔对从肾论治血管性痴呆临床疗效进行了Meta分析，结果亦表明从肾论治结合西医治疗血管性痴呆有很好的疗效。 然而，血管性痴呆的发病机制虚实夹杂，互为因果，“邪实”在本病的发生发展中亦起到不容小觑的作用，因此，在注重补益肾精的同时，还需要兼顾“祛邪”。杨辰华等提出血管性痴呆基本病机是玄府发生病变，脑内玄府郁闭，而神机失用。王永炎亦指出“五脏六腑皆有玄府，脑亦不例外”，故对血管性痴呆的治法还当以“通”为原则，从而实现“通”与“补”的平衡。通腑泻浊为疏通法之一，该法依据张从正治病“先论攻其邪，邪气去而元气自复”的思想，而通腑泻浊治法并不等同于泻热通便，该法最重要的功效在于借通腑之气，荡涤实邪，攻逐污秽，从而祛除外邪，使得荣卫之气畅通于脑。 因此，鉴于“肾精亏虚”这一主要病机，加之“腑实”导致“玄府郁闭”的重要病机特点，故对于本病的治法治则当以“补肾通腑”以及“以通为补”的原则，即以补益肾精为主，辅以通腑泻浊，从而通过滋补肾精、令气血运行顺畅，达到肾精充盛生髓上通于脑，玄府开通气血运行畅达的目的。 5. 补肾通腑法的临床运用
目前，临床上补肾通腑法治疗血管性痴呆的主要方药有溶栓汤、黄连温胆汤、补肾健脑汤以及中成药醒脑再造胶囊等。崔书克运用自拟溶栓汤（川芎、丹参、三七、桃仁、郁金、天麻、石菖蒲、黄芪、大黄、砂仁、陈皮）内服治疗老年血管性痴呆65例，取得了较好的临床疗效，方中大黄作为通腑之要药，同时还起到了能缩短凝血时间、降低毛细血管通透性、改善脂质代谢紊乱的作用。郑万利等运用解毒通络之法，方用黄连温胆汤（黄连、大黄、水蛭、胆南星各10 g，陈皮、半夏、枳实各12 g，茯苓、竹茹、地龙、远志各15 g，葛根20 g，丹参、石菖蒲各30 g，甘草6 g），随证加减，并配合针刺治疗60例血管性痴呆患者，方中黄连、大黄清热通下，以解浊毒，临床疗效良好。张维颖等应用自拟补肾健脑汤，基本方组成：熟地黄20 g，山萸肉、菟丝子、枸杞子、何首乌、肉苁蓉、川芎、丹参、石菖蒲各10 g。大便秘结者加胆南星10 g、生大黄5 g（后下）。全方药性平和，补而不滞，适于长期服用，疗效较好。此外，李灿等应用中成药醒脑再造胶囊治疗血管性痴呆，该制剂主要组成药物有白附子、白术、冰片、沉香、赤芍、川芎、大黄、胆南星、当归、地龙、粉防己、葛根、枸杞子、红参、红花、槐花、黄连、黄芪、僵蚕等，具有化痰醒脑、祛风活络的作用，可有效改善本病患者的智力和日常生活能力。 实验动物药理学研究结果亦表明大黄以及大黄中的多种有效成分具有神经保护作用。夏卫军等运用抵当汤（大黄10 g，桃仁12 g，水蛭5 g，虻虫3 g）对D-半乳糖所致小鼠亚急性衰老模型进行治疗，结果表明，抵当汤灌胃给药可显著改善D-半乳糖亚急性衰老小鼠和老年大鼠的学习记忆能力。芦荟大黄素可明显改善痴呆小鼠的记忆功能，大黄素对于缺血再灌注小鼠记忆功能具有保护作用。大黄酚对脑缺血再灌注小鼠所致探索认知行为功能障碍有明显的改善作用，可能有助于改善缺血性脑血管病的预后，降低血管性痴呆的严重程度或减少血管性痴呆的发生，并且可以改善东莨菪碱所致的小鼠空间记忆障碍。 大黄作为通腑要药，不仅具有通腑之功效，还可行瘀通经、解毒消壅、凉血泻火、清热除湿。因此，大黄在临床上治疗血管性痴呆值得进一步探讨应用。 除了泻热攻下之大黄，增液润肠通便之何首乌、肉苁蓉，以及利水通淋之泽泻等具有通腑功效药味也应用于治疗血管性痴呆。邵卫等应用补肾泻浊通络方（何首乌20 g，肉苁蓉15 g，荷叶10 g，地龙10 g，金银花15 g，益智仁10 g）治疗血管性痴呆。方中肉苁蓉兼具补肾阳、益精血以及润肠道的作用，何首乌起到增液通便的功效，金银花发挥其清热化浊之功效，取得了较好的临床疗效。胡九东等应用补肾泻浊汤（熟地黄、枸杞子、巴戟天、决明子、泽泻、石菖蒲、远志、丹参、山楂、何首乌、川芎、当归等）治疗痴呆，以熟地黄、巴戟天、枸杞子、何首乌补肾填精，泽泻利水渗湿泄热，全方共奏补肾泻浊之效。 5. 结语
血管性痴呆发病部位在脑，但是与五脏六腑、奇恒之腑的功能失调具有密切联系，该病以肾精亏虚为主要病机，腑气不通为重要证候要素，属本虚标实。在发病过程中，痰、瘀、浊均会成为诱导因素，究其根本，在于痰、瘀、浊造成腑气不通，使得脑窍被扰所致。所以，我们认为治法治则上按照“以通为补”的思路，在辨证论治的基础之上遵循“补肾通腑”之法。现有临床应用的治疗方药中涉及的通腑之药主要有泻热攻下之大黄，兼具补肾功效的增液通便药如何首乌、生地黄等，以及利水通淋的泽泻。 然而，“通腑”之法还应根据患者不同的病情变化辨证论治，切不可过用，在药量以及用药疗程上根据患者不同的体质酌情使用，准确把握通药使用的时机，正确选择使用通药的种类，真正实现“以通为补”的目的。误用则会徒伤正气，原则上“中病即止”，对于体质较虚者可采用润下之法。总之，临床上更好的开发利用“以通为补”的理论，使补肾通腑法在临床治疗上取得更好的疗效，仍需更大规模的临床试验以及更细致的循证医学依据。