一．定义和概况月经过多的定义：育龄妇女，月经周期正常，但出血量大，每个周期的失血量大于80ml，月经量大于等于200ml，称为重度月经过多。病因通常是来自于两个方面：子宫内膜和病理因素的交织。来月经的时候，内膜产生的前列腺素过多，则造成月经过多，这种情况通常发生在原发性，有排卵的月经过多。病理因素有子宫腺肌病，子宫肌瘤，宫内节育器等。患病率：在英国有5%的30-49岁的育龄女性患有月经过多；在新西兰有2%-4%的绝经前妇女月经过多。预后：缺铁性贫血，60%的患者日常生活受到影响，反复的就诊和药物治疗，子宫切除。在英国有20%的妇女，美国有30%的妇女，在60岁以前切除子宫，其中有50%的患者有月经过多的症状。体格检查：全身：贫血貌、出血点；肝肾疾病体征、甲状腺疾病体征。妇科：宫颈TCT；内诊。辅助检查：重要的有血常规和尿妊娠实验及盆腔彩超；酌情查凝血功能和甲状腺功能；不必要查性激素。治疗目的：减少经量，要从患者的意愿出发，选择不同的方法来达到闭经、有月经但月经量少或正常的目的；提高生活质量；预防和纠正贫血；最大限度的减少治疗的副作用，包括药物不良反应和手术并发症。
造成月经过多的病因通常有哪些？
二．药物治疗肯定有效的药物是非甾体类抗炎药和氨甲环酸；益害相当的药是达那唑；效果不明的药是口服避孕药、GnRHa和含孕激素的宫内节育器；不太可能有效的药物是长周期口服孕激素；很可能无效或者有害的是仅在黄体期补充孕激素。（一）非甾体抗炎药它的有效性显著优于安慰剂，与氨甲环酸无差别，但低于达那唑。有50%的人会出现头痛和胃肠道不适，另有缓解痛经的作用。（二）复方口服避孕药它的有效性缺乏与安慰剂比较的随机对照研究，与非甾体抗炎药、达那唑似乎没有差别。随访4个月-2年，它的疗效低于子宫内膜去除术。不良反应轻微，有恶心、头痛、乳房触痛、体重改变、高血压、性欲改变和抑郁。超过4个月，不良反应增加。药物种类：1.妈富隆，含有30微克的炔雌醇和150微克的地索高诺酮；2.达因-35，含35微克的炔雌醇和2毫克的醋酸环丙孕酮。用法:1.止血：初始一片，每8小时一次；止血3天后，每12小时一片；3天后，每天一片。2.维持：从月经第一天开始每天一片，连续21天。建议视月经情况，治疗3到6个月。（三）含孕激素的IUD它的有效性缺乏与安慰剂的对照研究；与其他药物的疗效似乎相近；超过6个月的使用，可显著减少子宫切除的比例，建议至少使用1年。有15%的妇女使用1年后闭经。不良反应：初始的几个月内，阴道淋漓出血增加；有孕激素的不良反应如胃胀气、体重增加和乳腺触痛。作用机制：有控释系统，缓慢、均匀地向宫腔内释放左炔诺酮20微克/天。左炔诺酮（LNG）是左旋18-甲基炔诺酮，在1964年合成，在C-18位上用乙基置换，仅左旋构体有生物活性。与炔诺酮相比，它的剂量减半，效应不变，副作用减低了。孕激素活性增强，几乎无雌激素活性。左炔诺酮比炔诺酮的作用强10倍，和孕激素受体的结合力较强，和睾酮竞争结合性激素结合球蛋白（SHBG），会增加游离睾酮，有抗雌激素的作用。它作为第二代孕激素，临床使用十分广泛，可使用在复方避孕药中，也可作为单一制剂用于缓释系统，如曼月乐，含孕激素的宫内节育系统，皮埋Norplant，阴道环。左炔诺酮的局部组织浓度很高，以曼月乐为例，子宫内膜浓度470-1600ng/g，但在子宫肌层浓度就明显的下降，输卵管的浓度也很低，在血浆中的浓度就更低了。左炔诺酮的局部作用：内膜间质细胞高度蜕膜样变，腺体和上皮细胞萎缩，血管形态变化，螺旋小动脉收缩，静脉扩张，所有性激素受体均降调节。 LNG的宫腔局部作用连续使用曼月乐：满5年换第二个，再满5年的时候换第三个。这样做的优点：闭经率增加，第一个5年规律月经是70%，点滴出血是4%，闭经率是26%；第二个5年，规律月经是30%，点滴出血是10%，闭经率是60%；第二次置入曼月乐的时候，它没有初始半年的点滴出血；使围绝经期平缓。曼月乐的临床治疗：可用于治疗功能性子宫出血，治疗子宫内膜异位症，在HT中局部使用保护子宫内膜，缓解痛经和经前期的综合征。有文献比较了治疗月经过多的办法：子宫切除、内膜切除、曼月乐和口服药物。LNGIUS机理：局部孕激素作用，抑制子宫内膜，减低内膜性激素受体活性。研究结果提示：曼月乐是治疗月经过多的有效方法，但是需要特别培训和放置技术和咨询，要选择合适的手术时间，必要时告知费用。曼月乐不需要手术器械、手术团队，没有输血可能性；而且有较长期的避孕效果，有良好的健康和社会的经济效益，不增加不孕症的风险。有文献报道曼月乐治疗月经过多的病例。在45例病例中，有35例3个月就治愈，其余的10例，36个月治愈。血液素在12个月都恢复正常，子宫内膜厚度也变薄，最常见的副作用是点滴出血，但是有18例（28.57%）出现闭经。曼月乐对子宫内膜增殖症的一个疗效研究：国外患者，平均54岁，20例子宫内膜增殖症，包括8例不典型增生，治疗曼月乐平均32个月。随访结果提示子宫内膜活检19例正常，1例单纯增生，没有不典型增生，并且无自觉症状，子宫内膜厚度4mm，建议用于孕育受体阳性。曼月乐的益处：即刻益处是避孕和降低宫外孕的风险；近期益处是治疗月经过多，减少经量、缩短经期和提高血色素，显著缓解痛经，减少手术风险，避免口服药物的全身性的副作用；远期益处有预防和延缓子宫腺肌病的病程，减少子宫切除可能性，在更年期性激素治疗时，保护子宫内膜。药物治疗概述：药物治疗总体效果低于子宫内膜去除术的，各种药物包括含孕激素的宫内节育系统；口服药物超过4个月，不良反应明显增加，达那唑是不良反应最大的药物，如果用超过1年的曼月乐，不良反应低于子宫切除术。
曼月乐的使用方法如何？有哪些治疗效果？
三．手术治疗肯定有效的是子宫切除；很可能有效的是子宫内膜去除术（经宫腔镜可增加闭经率）；效果不明是刮宫术和子宫肌瘤剔除术。（一）刮宫术是我们临床中常用的止血方法。它的有效性体现在快速止血和明确诊断，远期没有治疗作用，用宫腔镜辅助，可减少60%的漏诊。并发症是子宫穿孔和静脉麻醉的风险。它的评价是术后立刻能够减少月经量，但下个周期月经量又会恢复或更多。（二）标准的子宫内膜去除术定义：在宫腔镜的直视下，通过高频电刀或激光切除，或破坏子宫内膜全层及其下方部分的浅肌层组织，防止子宫内膜再生，达到治愈出血的目的。这个手术是子宫内膜去除术的“金标准”。子宫内膜去除术的有效性优于含孕激素的宫内节育系统及其他的药物，应用宫腔镜可提高闭经率，但手术时间会延长。不良反应是术中有可能有并发症，紧急意外率是1%，有死亡的病例，此外还有穿孔、出血、液体超负荷。另外术后短期内可能有并发症，发生率是4%，有感染、出血和极少见的肠损伤。与患者充分沟通以后，子宫内膜去除术可以作为一线选择。子宫小于10周，或子宫肌瘤小于3cm时，内膜去除术的效果要优于子宫全切术，去除的标本必须送病理。术后需要避孕。 （三）子宫肌瘤剔除术适应症：合并超过3cm的肌瘤；合并肌瘤为粘膜下或肌壁间凸向粘膜下。它的有效性缺乏系统综述和随机对照研究。手术的并发症有出血、切除子宫和腔镜并发症。（四）子宫动脉栓塞术对于合并痛经、有较大的肌瘤的患者，子宫动脉栓塞术可以作为一线选择。术后常见的问题：出现持续性的阴道分泌物和栓塞综合征：疼痛、恶心、呕吐、发热。术后少见的问题是再次手术；卵巢早衰，尤其是45岁以上者。术后罕见的问题是出血，非靶向栓塞导致组织坏死，感染导致败血症。（五）子宫的切除术适应症：其他治疗失败，有禁忌症或患者拒绝其他治疗；患者希望闭经而且患者是在完全了解疾病后主动要求切除子宫的，患者不再希望保留子宫和生育力。子宫切除术的术前讨论是非常重要的。要跟患者充分的沟通适应症，让患者能够接受，还有患者的性感觉，生育力，术后的膀胱功能，手术的并发症，患者期望，精神影响，可能存在卵巢功能丧失等诸多问题。影响切除路径的因素：1.合并妇科疾病的种类，病灶的大小，对盆腔结构的影响；2.子宫的大小；3.子宫的活动度；4.阴道的状况；阴道分娩史，绝经与否；5.既往手术史。子宫切除术的有效性：无论何种手术途径，效果都非常肯定。并发症：约30%会出现不同程度的并发症。国外的资料表明，因良性子宫疾病做子宫切除术总死亡率是0.38/1000，手术并发症是3.5%，术后并发症是9%。阴式的死亡率，手术并发症低于经腹的，术后的并发症高于经腹；腹腔镜无死亡病例，但是手术并发症高于经腹，术后并发症和经腹途径无差别。 对于临床上治疗月经过多，通常的方法分为药物治疗和手术治疗。药物治疗的总体效果低于手术治疗，而在手术治疗中，子宫切除是明确有效的。但是对于医生而言，如果进行子宫切除术，一定要和患者术前充分沟通，讲清楚并发症、术后可能的情况、精神压力等方面的问题。