张某,女,22岁。2012年9月3日初诊。
主诉:胃痛2月。
2月前因进食辛辣导致胃脘隐痛,饿时明显,进食后缓解,喜温按。烧心,口干,面部痤疮,纳寐可大便日1~2次,质可,小便可。舌淡胖,边齿痕,苔薄白,脉细缓。
2012年6月9日胃镜:十二指肠球炎伴幽门管炎症;慢性浅表性胃炎。
本案患者为在校大学生,平素饮食生冷不忌,常有胃脘不适,此次因夜宵烧烤进食辛辣导致胃脘隐痛,两月未愈。因其疼痛性质为隐痛,且有喜温按,进食后缓解等特点,考虑为虚寒性胃脘痛,以黄芪建中汤为主方。患者舌淡胖、边齿痕,脾虚症状明显,面部痤疮考虑为脾虚郁火发于面部所致,故合以升阳散火汤。
处方:黄芪建中汤合升阳散火汤
炙黄芪30克桂枝15克白芍30克炙甘草10克柴胡10克升麻10克葛根30克羌活15克独活10克防风10克生甘草20克党参10克生姜4片大枣5枚饴糖20毫升(冲服)7剂,水煎服。
2012年9月17日二诊:因挂号困难,上方连服14剂,现胃脘隐痛缓,有灼热感,烧心同前,痤疮未有新发。上方加左金丸、乌贝散:黄连18克、吴茱萸3克、乌贼骨20克、浙贝母20克。
2012年11月21日三诊:上方连服2余剂,现胃脘几无不适,偶过食五味则隐痛复作,烧心大减,此次为调理痤疮而来。
上方去黄芪建中汤、左金乌贝,加升降散,转攻痤疮。
按语
1.黄芪建中汤
黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第6篇第14条,原文谓之“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”。用治病机属五脏气血阴阳虚损的腹部拘急性疾病。临床常用治虚寒性的胃脘痛或手术及大病后虚羸少气的患者,症可见:胃脘隐痛,喜温喜按,空腹明显,得食后缓,面色萎黄,形体消瘦,畏寒汗多,少气乏力等。黄芪建中汤用黄芪、甘草、大枣、饴糖以甘温建中;桂枝、生姜以辛散温通;芍药酸敛缓急,即以桂枝汤交通阴阳,倍用芍药缓急止痛,加用饴糖、黄芪甘缓和中。
2.黄芪建中汤与小建中汤
黄芪建中汤、小建中汤都以建中为名,因是五脏气血阴阳俱虚,“欲求阴阳之和者,必于中气,求中气之立者,必以建中也”
(《金匮要略心典》),且中焦脾胃为气血生化之源,后天之本,补养五脏虚损必先建其脾土。同治虚劳里急,黄芪建中汤为小建中汤加黄芪一两半,以方测证,黄芪建中汤证应囊括了小建中汤的“悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢痠疼,手足烦热,咽干口燥”
诸症,在此基础上里虚症状较小建中汤明显,故加黄芪以甘温补虚。而气血阴阳俱虚,独加黄芪以补气原是“有形之血不能速生,无形之气法当急固”。
3.黄芪建中汤与黄芪桂枝五物汤
黄芪建中汤还应与黄芪桂枝五物汤加以鉴别。从组成上看前者多一味饴糖,从剂量上看前者重用芍药以缓急止痛,后者重用黄芪和生姜以益气固表。同是阴阳俱虚,不同于黄芪建中汤的建中补虚止痛,黄芪桂枝五物汤用治营卫气血不足,表虚受邪的血痹,以身体麻木不仁为主证,故重用黄芪以益气固表,生姜以辛散达表,通阳行痹。