丁甘仁治疗伤寒外感病经验浅析

丁甘仁(1865-1926)， 名泽周， 生于江苏武进， 是近 代著名的医学家、 教育家。丁氏自幼聪慧， 不屑举子 业， 始学医于家乡圩塘冯绍成， 后求教于马培之学外 科， 其后又跟随汪莲石研习伤寒学。丁氏生平勤奋好 学， 博闻强识， 酷爱阅读古籍， 博采众方， 对张仲景《伤 寒论》 ， 深信不疑 ［1 ］ 。丁氏常曰 :“医有两大法门， 一为 《伤寒》 之六经病， 二为《金匮》 之杂病， 皆学理之精要， 治疗之准则。 ” ［2 ］ 在治疗伤寒外感病方面， 他不以经方 和时方划清界线。受伤寒老师王莲石影响， 丁氏临证 重视 《伤寒论》 ， 以 《伤寒论》 之六经病和《金匮要略》 之 杂病为辨证施治的主要依据 ［3 ］ ， 主张用药和缓、 轻灵。 在处方用药上， 最擅长运用 “轻可去实” 之法， 且学术理 论， 悉遵经旨而又多有发挥 ［4 ］ 。今拜读《丁甘仁临证医 集》 受益良多， 对丁氏治疗 “内科时病·伤寒” 中的医案 体会颇有 。《丁甘仁临证医集》 “内科时病类·伤寒” 中共 23 则医案， 数量虽不多， 但是能够充分体现其辨 治伤寒外感注重六经的思想， 以下选取 4 则医案进行 分析。 1 寒束表里蕴热， 重在疏表兼清胃 1．1 病案摘要 患者寒邪外束， 痰饮内搏， 支塞肺络， 清肃之令不行， 气机窒塞不宣， 寒热无汗， 咳嗽气喘， 难 以平卧， 胃有蕴热， 热郁而烦躁， 脉浮紧而滑， 舌苔薄腻 而黄， 宜疏外邪以宣肺气， 化痰饮而清胃热， 大青龙汤 加减。药用蜜炙麻黄四分、 茯苓三钱、 橘红八分、 炙款 冬一钱五分、 川桂枝六分、 象贝母三钱、 半夏二钱、 石膏 (打)三钱、 旋覆花(包)一钱五分、 杏仁三钱、 生甘草六 分 ［5 ］3 。服一剂而愈。 1．2 病案解析 此系一例太阳伤寒兼咳喘及烦躁治验 案。本病病因为寒邪袭肺， 痰饮内停， 支塞于肺， 肺失 肃降， 病位在肺。邪气袭击于肺后最易得病， 病则肺的 宣发与肃降阴阳失衡， 气机升降逆乱， 导致气机上犯咽 喉而引发为咳喘甚至难以平卧。胃里有热， 热郁而滞， 故而烦乱。 丁氏曰 :“营卫伤于风寒， 青龙收佐使之勋;相傅囚 于火热， 白虎定为君之剂。 ” 故方中用麻黄汤解表散寒， 宣肺平喘。石膏 “质重性收而不涩， 以助人体收降凉凝 之气， 热气得以收降则如釜底抽薪” 。故而其以辛寒之 味入于肺胃， 以清肺胃之热。生半夏、 橘皮、 茯苓、 生甘 草构成二陈汤， 运脾化湿， 和胃理气。款冬味辛性温， 入太阴肺， 化痰以使喘嗽不忧。贝母味辛而苦微寒， 入 于心肺， 化痰滋肺， 清心涤热， 被丁甘仁先生誉为“喘咳红痰要矣， 肺中郁结神哉” ! 诸花皆升， 旋覆独降， 旋覆 花合杏仁肃降肺气， 与麻黄宣肺之品， 共调肺之宣肃， 使气机和顺。 2 正不足邪气盛， 汗温两法共为进 2．1 病案摘要 患者虚体受寒， 太阳为病， 形寒骨楚， 有汗不解， 胸闷纳少， 肢节酸楚， 宜解肌达邪。药用川 桂枝五分、 炒赤芍二钱、 生甘草四分、 清水豆卷五钱、 赤 茯苓三钱、 炒枳壳一钱、 苦桔梗一钱、 陈广皮一钱、 紫苏 梗钱半、 炒谷芽三钱、 炒麦芽三钱、 荷叶一角、 炒荆芥一 钱 ［5 ］8 。服一剂而邪去体安。 2．2 病案解析 此系一例体虚受寒， 感而即发的外感 病治验案。病案中患者素体亏虚， 寒邪侵袭， 形寒骨 楚， 营卫失调。卫气在肌表敷布， 有固护温煦之功能， 营气充实于肌内， 有滋养全身之功。有汗不解， 复以解 表， 药方里丁氏遵循仲景之训， 拟以桂枝法， 川桂枝、 炒 赤芍药、 生甘草， 透邪解表发汗。荆芥温而兼辛， 辛入 肺外以解表， 温在内以调水道， 水道通则湿疸除矣 ［6 ］ 。 茯苓， 性平味甘， 为松之灵气结成， 坚松凝结天地阴阳 之精气归于自身， 有助脾胃起运化传输之功。炮制附 于丹砂而成为赤茯苓 。《本草纲目》 云 :“泻心小肠， 膀 胱湿热， 利窍行水。 ” 陈皮味辛、 苦， 性温， 归脾、 肺经， 其 辛行苦泄能燥湿化痰， 为燥湿化痰之要药， 辛行温通故 有健脾和中、 行气止痛之功 ［7 ］ 。“炒谷芽、 炒麦芽消食 和中， 健脾开胃， 四药合之以奏健脾和胃， 保护胃气之 功” ［8 ］ 。桔梗一药用之甚为巧妙， 洁古曰 :“桔梗与甘草 同行， 如同舟楫之剂， 比如大黄是苦泄峻下之药， 想要 把它引至胸中至高之分成功， 须用辛温之药剂升之， 譬 如铁石入江， 非舟楫不载， 所以诸药有此一味， 不能下 沉也。 ” ［9 ］ 故而桔梗能使药物上走到达病所。苏梗、 炒 枳壳理肺畅胸， 荷叶又能清热。综观全方， 诸药相合， 君臣佐使配药甚是恰当， 营卫调和， 一剂而药到病除。 3 表邪引动宿疾， 标本兼顾而逢春 3．1 病案摘要 患者新感外束， 厥阳升腾， 挟痰浊内 阻， 神明无以自主， 战汗怯冷， 心悸头眩， 筋惕肉 ， 脉 象弦小而滑， 虑其增剧， 故丁氏拟调和营卫、 安神涤痰 之剂。药用桂枝五分、 生白芍二钱、 牡蛎四钱、 龙骨三 钱、 云茯苓三钱、 仙半夏二钱、 枳实炭一钱、 煨天麻八 分、 灸远志一钱、 炒枣仁三钱、 九节石菖蒲八分、 嫩钩钩 (后入)三钱、 磁朱丸(包)三钱 ［5 ］9 。服药后一小时， 饮 热粥汤以助药力， 服一剂而愈。 3．2 病案解析 此条为一则新感外邪素有痰湿的治愈 经验案。病案中患者新感外寒引动旧邪。肝风素盛， 体虚痰壅， 厥阴之阳风挟痰阻于清窍， 神明蒙蔽不能自 主。久病体弱， 正气无力驱邪， 然又感新邪， 正气不甘， 欲驱邪外出， 恢复一些便要与之交争， 驱之于外， 故而 出现战汗， 筋惕肉瞤， 由于正气驱邪耗费， 又回归原状 态， 则出现怯冷征象。肝风内动， 挟痰上行， 故出现头 眩。痰阻心脉， 遏阻心阳， 肝木不能生火， 子病及母， 故 出现心悸表现。因此丁氏拟以调和营卫、 安神涤痰之 法治之。 方中 “桂枝为百木之长， 气温色赤， 秉木火之性， 主 助肌中之气， 以解肌表之邪;白芍气味苦平， 花开白赤， 放于二气之中， 得少阴君火之气， 主益神气以助肌中之 血， 肌腠之血气调和而邪自不能容矣” ［10 ］ 。牡蛎咸寒 质重， 咸能软坚散结以祛坚痰， 寒能清热， 质重可以安 神定惊 ［11 ］ 。龙骨与牡蛎共奏安神定惊之功。茯苓、 半 夏、 枳实、 远志健脾理气， 脾健则痰湿水饮得以运化转 输， 以达燥湿化痰之目的 。《神农本草经读》 曰 :“酸枣 仁味酸， 敛汗驱烦。多眠用生， 不眠用炒。 ” 丁氏虑其神 明无以自主， 定有眠差之象， 用此驱烦以助眠。石菖蒲 用得很是恰当， 能开窍醒脾帮助脾胃燥湿化痰， 且菖蒲 味辛合乎于肺金而主表;其气温合乎于心包络之经， 通 于君火而主神明。钩藤与磁朱丸合之重镇肝阳， 平肝 息风。诸药组合， 各司其职， 驱害就利， 合乎兵法， 且以 服药后又以温热之粥汤以助之， 更使发表之力增强。 丁氏对此案之治法可谓是标本兼顾之典范。 4 表邪内陷入里， 清热通下而治愈 4．1 病案摘要 患者伤寒挟滞， 太阳阳明为病， 身热十 余日不解， 脊背微寒， 脉浮滑而数， 口干不多饮， 唇焦， 苔薄腻而黄， 五六日不更衣。太阳之邪未罢， 阳明之热 蒸蒸， 肠中浊垢， 不得下达 ［5 ］ 。丁氏拟以桂枝白虎汤加 减， 解表清热。药用川桂枝五分、 生甘草五分、 玄明粉 一钱五分、 竹茹一钱五分、 石膏(打)三钱、 瓜蒌三钱、 川 军三钱、 半夏一钱五分、 生姜二片、 大枣三枚 ［5 ］4 。服一 剂表邪得解， 腑实得下而痊愈。 4．2 病案解析 此系一则表寒里实热治愈经验案。病 案中太阳病未解进而出现阳明之实， 发热恶寒， 口渴多 饮， 脉浮滑而数， 丁氏拟以桂枝白虎汤加减， 疏太阳之 邪， 清阳明之热， 助以通腑， 盖阳明有胃实当下之条 也 ［12 ］ 。方中桂枝、 甘草、 生姜、 大枣， 取以仲景桂枝汤之 法， 解表以驱外寒。石膏与甘草相配， 取以白虎之法， 清阳明之里热。川军、 玄明粉之加入荡涤肠腑， 使腑实 之邪由下焦而出 。“半夏长于降逆散结， 舌苔多腻， 胃 之瘫缓而痞满壅塞者” ［13 ］ 。瓜蒌润肠通便， 助川军、 玄 明粉攻下之功。竹茹一药， 用之甚妙。竹茹， 竹皮去青， 惟取近里黄皮， 是又稍近于里， 故又清胃脘之阳。廖希 雍曰 :“竹茹， 入足阳明经， 甘寒， 能解阳明之热。 ” 所以竹茹为胃热呕吐呃逆要药。诸药合之， 解表清里， 通腑泻 实。本案丁甘仁先生宗仲景之法， 以六经辨证为纲， 用 药丝丝入扣， 效验如神。 5 小结 以上病案的研究， 虽是丁甘仁先生治疗伤寒学术 思想汪洋大海中之一隅， 但从中却不难发现丁氏在医 学上的高深造诣。丁氏推崇仲景， 法于仲师而不拘泥 于仲师， 在治疗疾病中， 审证求因， 见微知著， 知常达 变， 用药轻盈， 讲究炮制， 其伟岸的学术思想、 精湛的医 术、 治病救人的高尚医德， 值得我们后辈学习与发扬。 来源：上海中医药杂志 作者：丁占文 王军