白长川谈外感热病辨证新观

外感热病学是中医学独具特色的一门学科， 由 《黄帝内经 》 “今夫热病者， 皆伤寒之类也 ［1 ］ ” 和 《难经》 “伤寒有五， 有中风， 有伤寒， 有湿温， 有热病， 有温 病 ［2 ］ ” 的寒温合论， 到以伤寒学派和温病学派正式创立 为标志的寒温分论， 历经千百余年， 为后世留下了六经 辨证、 卫气营血辨证和三焦辨证三种辨治外感热病的方法， 然此三种辨证方法对初学者不易把握。以杨栗 山、 俞根初、 吴坤安、 雷丰等为代表的约 10 余家清代医 家提出寒温合论， 现代医家如万友生、 蔡六保教授等数 十位也提出寒温统一论， 姜良铎在《中医急诊临床研 究》 提到 “两者可以融汇贯通， 真正解决历史上寒、 温 统一的千古难题 ［3 ］ 。 ” 然寒温如何合论， 怎样统一， 见仁 见智。 白长川教授为首届全国名中医， 熟谙四大经典以 及寒温学说有关医著， 融汇贯通伤寒、 温病， 善用经方 治疗各科发热性疾病， 多次受邀会诊 ICU 的发热患 者， 积累了丰富的临床经验， 在遵从前人对外感热病认 识的基础上， 提出“三纲脏腑定位， 两化气血定性” 这 一辨治外感热病的思路与方法， 将寒温统于一个既有 定位、 又有定性的框架之内进行辨证论治， 既便于初学 者把握， 又能指导外感热病的治疗。 1 辨证新观内涵 1. 1 三纲脏腑定位 1. 1. 1 三纲 《素问·热论篇第三十一》 明确记载“伤寒一日， 巨阳受之……二日阳明受之……三日少阳受之……三 阳经络， 皆受其病， 而未入于脏者， 故可汗而已。四日 太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之……其 未满三日者， 可汗而已;其满三日者， 可泄而已 ［1 ］ 。 ” 因 此 ， 《黄帝内经》 明确以三阳为表， 三阴为里， 在表可 汗， 在里可泄。 东汉张仲景所著《伤寒杂病论》 在前人表里辨证 基础上有所发展， 增加半表半里， 如 148 条所云 :“伤 寒五六日， 头汗出， 微恶寒……此为阳微结， 必有表， 复 有里也。脉沉， 亦在里也。汗出， 为阳微。假令纯阴 结， 不得复有外证， 悉入在里， 此为半在里半在外 也 ［4 ］ 。 ” 形成了表、 里、 半表半里的三纲辨治理论(金代 成无己在 《注解伤寒论》 ［5 ］ 中解释此条时， 将“半在里 半在外” 称为 “半表半里” ， 为后世所沿用)， 经络为表， 少阳为半表半里， 脏腑为里。由第 230 条原文“上焦 得通， 津液得下， 胃气因和， 身濈然汗出而解” ， 可知半 表半里之少阳以足少阳胆经为主， 涉及手少阳三焦经。 后人宗其说， 晚清徐荣斋在《重订通俗伤寒论·六经 病理篇》 认为“三焦在脏腑之外， 皮肤之内， 故谓半表 半里 ［6 ］ 。 ” 所以少阳并非只包括足经， 手少阳三焦经也 在其内。 刘河间倡言火热， 主用寒凉， 开启了以寒凉药物治 疗外感热病的先河， 突破了仲景法桂枝、 麻黄发表之 药， 创制防风通圣散、 双解散等表里双解之剂， 实乃后 世温病学派之肇始。其在《伤寒标本心法类萃》 一书 中， 明确以表证、 里证、 表里证为纲， 载言 “表里俱见之 证， 或半在表， 或半在里之证者……有欲汗之而有里 病， 欲下之而表病未解;汗之不可， 吐之又不可， 法当和 解……伤寒、 中风或两感， 小柴胡汤 ［7 ］ 。 ” 因此， 刘河间 遵从张仲景的表、 里、 半表半里三纲对外感热病进行辨 证论治， 正如 《中医各家学说》 评价刘河间治火热病的 学术思想时所言“刘完素对热性病的治疗， 或辛凉解 表， 或表里双解， 或清热解毒， 或攻下里热， 或养阴退 热， 若邪气在半表半里者， 则宗仲景之法， 以小柴胡汤 和解之 ［8 ］ 。 ” 吴又可在《温疫论》 一书创“杂气” 学说， 突破了 “百病皆生于六气” 的传统外感观念， 并提出邪伏膜原 学说， 温疫之邪 “所客， 内不在脏腑， 外不在经络， 舍于 夹脊之内， 去表不远， 附近于胃， 乃表里之分界， 是为半 表半里， 即 《针经》 所谓横连膜原是也 ［9 ］ ” ， 明确了疫邪 袭人先停留于膜原， 即半表半里， 方用达原饮治疗， 故 吴又可依然不离表、 里、 半表半里(即膜原)三纲辨证 论治外感热病。在疫病传变过程中仍然遵循表里、 半 表半里的三纲九传模式， 如 “夫疫之传有九， 然亦不出 乎表里之间而已矣。所谓九传者， 病人各得其一， 谓病 而有九传也……有但表不里者， 有但里不表者……有 先里而后表者， 凡此九传， 其病则一 ［9 ］ 。 ” 清代戴天章继吴又可之后著《广瘟疫论》 一书， 对 时疫与伤寒从气色舌神脉及兼证、 夹证上进行鉴别， 提 出五辨之法， 明确以表证、 里证为纲， 同时多处提到半 表半里的证治， 如卷之三记载“邪在半表半里， 三消 饮、 九味羌活汤、 六神通解散选用。 ［10 ］ ” 由此可以明确 戴天章同样是以表、 里、 半表半里三纲辨证论治外感热 病。 清代叶天士《温热论》 同样以三纲辨证法论治外 感热病， 在原文中明确提到表、 里， 如“盖伤寒之邪留 恋在表， 然后化热入里……肺主气， 其合皮毛， 故云在 表 ［11 ］ ” 。虽未明确提到“半表半里” 四字， 但指出“再 论气病有不传血分， 而邪留三焦， 亦如伤寒中少阳病 也 ［11 ］ ” ， 并提出邪在气、 血之间时采取 “彼则和解表里， 此则分消上下 ［11 ］ ” 的治法， 方用温胆汤， 同时也运用下 法治疗里结之证， 如 “再论三焦不得从外解， 必致成里 结。里结于何? 在阳明胃与肠也。亦须用下法， 不可 以气血之分， 就不可下也。 ” 叶天士还在 《温热论》 中多 次提及膜原， 如 “若舌上苔如碱者……当急急开泄， 否 则闭结中焦， 不能从膜原达出矣 ［11 ］ 。 ” “若舌白如粉而 滑， 四边色紫绛者， 温疫病初入募原， 未归胃腑， 急急透 解， 莫待传陷而入为险恶之病 ［11 ］ 。 ” 因此， 叶氏所述的 三焦与膜原即为半表半里。因此， 叶天士同样采用表、 里、 半表半里三纲辨证论治外感热病。 清代杨栗山主张寒温合论， 未明确提出外感热病 的辨证方法， 在 《伤寒瘟疫条辨·卷二》 明确提出“表 证 ” “表里兼证” “里证” ， 对于表里兼证， 杨栗山曰: “表里俱见之证， 疑似之间最宜详析 ［12 ］ 。 ” 同时， 其在卷 四这样描述升降散 ， “温病亦杂气中之一也， 表里三焦 大热， 其证治不可名状者， 此方主之 ［12 ］ 。 ” 薛生白对湿 热证的描述 “湿热证， 壮热烦渴， 舌焦红或缩， 斑疹、 胸 痞、 自利、 神昏痉厥， 热邪充斥表里三焦 ［11 ］ 。 ” 补充并解 释了杨栗山之“表里三焦大热” ， 可知 ， “表里兼证” 是 指半表半里， 即三焦也。因此， 杨栗山同样不离表、 里、 半表半里三纲辨治外感热病。 清代薛生白认为湿热病即为半表半里之证， 在 《湿热病篇》 明文提到 “湿热证， 寒热如疟， 湿热阻遏膜 原 ［11 ］ ” “膜原者， 外通肌肉， 内近胃腑， 即三焦之门户， 实一身之半表半里也 ［11 ］ 。 ” 故薛生白认为膜原为半表 半里， 其辨证施治仍然不离表、 里、 半表半里之三纲。 清代吴鞠通 《温病条辨》 创立三焦辨证， 三焦辨证 的实质是三焦脏腑定位的辨证。方药中在 《方药中论 医籍·温病条辨讲解》 也提出 :“吴鞠通历引 《内经》 论 五脏热病经文， 除上述具体内容有一定借鉴意义外， 主 要还在于通过上述经文提示了对热病进行辨证论治的方法— — —按脏腑经络定位进行辨证论治 ［13 ］ 。 ” 《温病条 辨·下焦篇》 41 条“伏暑、 湿温胁痛， 或咳， 或不咳， 无 寒， 但潮热， 或竟寒热如疟状， 不可误认柴胡证， 香附旋 覆花汤主之 ［14 ］ 。 ” 可知香附旋覆花汤证与仲景邪在半 表半里之少阳相类似。上焦篇第 43 条论治湿温时提 到不可汗 ， “汗之则神昏耳聋， 甚则目瞑不欲言 ［14 ］ ” ， 不 可下 ， “下之则洞泄， 润之则病深不解 ［14 ］ ” ， 而治以三仁 汤宣上、 畅中、 渗下“宣通上下 ［14 ］ ” 。由此进一步明确 吴鞠通所述之湿温病即为半表半里之证。由中焦篇 41 条 “暑温蔓延三焦……三石汤主之 ［14 ］ 。 ” 42 条 “暑温 伏暑， 三焦均受……杏仁滑石汤主之 ［14 ］ 。 ” 第 56 条 “吸 受秽湿， 三焦分布……先宜芳香通神利窍， 安宫牛黄 丸;继用淡渗分消浊湿， 茯苓皮汤 ［14 ］ 。 ” 以及 58 条、 59 条提到的 “三焦湿郁 ［14 ］ ” 的证治， 可以明确吴鞠通三焦 的定位即为半表半里， 此三焦非三焦辨证之部位三焦， 而是 《难经》 中 “水谷之道路， 气之所终始也 ［2 ］ ” “原气 之别使 ［2 ］ ” 的有名有形之三焦。 万友生教授提倡寒温合论， 在《寒温统一论·下 篇》 ［15 ］ 阐述各论时， 以表、 半表半里、 里三纲将伤寒和 温病合之进行论治。 综上可知三纲辨证由张仲景首创， 经后世医家不 断传承， 表、 里、 半表半里三纲辨证的脉络更为清晰， 内 涵更为丰富 。“表” 指的是经络、 皮肤、 肌肉、 官窍、 筋 膜和骨等 ， “里” 指的是脏腑实质 ， “半表半里” 指的是 少阳、 膜原和三焦。 1. 1. 2 脏腑 脏腑是人体功能活动的核心， 脏腑与脏腑之间， 脏 腑与全身各部之间， 通过经络气血等有机联系， 构成了 一个统一的整体 。《伤寒论》 明确了六经辨证的脏腑 定位， 如第 277 条记载“自利不渴者， 属太阴， 以其藏 有寒故也 ［4 ］ 。 ” “藏” 指的是脾脏 。《伤寒论》 教材这样 描述六经 :“六经， 即太阳、 阳明、 少阳、 太阴、 少阴、 厥 阴， 由于六之每一经又分为手足二经， 因而总领十二经 及其所属脏腑的生理功能 ［16 ］ 。 ” 太阳统膀胱及其经脉， 太阳病虽属表证， 但邪气循经入里之时， 邪入膀胱， 气 化功能失职而致膀胱蓄水、 蓄血证;三承气汤证病机为 “胃家实” ， 既是阳明腑实证， 同样也是胃肠燥实证;胆 与三焦皆属少阳之腑， 病入少阳 ， “口苦， 咽干， 目眩” 等症状可知与胆腑关系密切;脾属太阴， 脾阳不足而导 致的下利等在六经辨证中称太阴病， 在脏腑辨证属脾 阳不足证;少阴统心肾， 少阴寒化证的病机为心肾阳 虚、 阴寒内盛， 少阴热化证的病机为肾阴不足、 心火上 炎;肝为厥阴之脏， 厥阴病虽复杂， 但与肝的生理特点、 病理特点密切相关， 如厥阴提纲证， 证属寒热错杂， 病 机乃为肝邪犯及脾胃， 吴茱萸汤证则为肝胃虚寒， 浊阴 上逆， 等等。 《温病学》 教材认为 “卫气营血辨证卫分证病位在 肌表， 气分证病位有胃、 脾、 肠、 胆、 胸膈的不同 ［17 ］ 。 ” “三焦辨证的重点在于阐明三焦所属脏腑的病机变 化、 病变部位、 证候类型及性质等， 可以说实质上也是 一种脏腑辨证 ［17 ］ 。 ” 上焦病病位属肺与心包， 中焦病病 位在脾与胃， 下焦病病位属肝与肾。吴鞠通在《温病 条辨》 明确脏腑定位的基本辨证纲领 ， “治湿者必须审 在何经何脏 ［14 ］ ” 。 无论六经辨证、 卫气营血辨证还是三焦辨证， 此三 者终不离脏腑， 本文所言之“表 ” “里” “半表半里” 同 样与脏腑紧密相关， 故言 “三纲脏腑定位” 。 1. 2 两化气血定性 吴鞠通在 《温病条辨》 中明确以寒化、 热化、 气分、 血分作为辨治的基本纲领。如 《温病条辨·中焦篇· 寒湿》 第 43 条自注中明文记载“治湿者必须审在何经 何脏， 兼寒兼热， 气分血分 ［14 ］ ” ， 在 《温病条辨·补秋燥 胜气论》 第 6 条描述 “阳明燥证， 里实而坚， 未从热化， 下之以苦温;已从热化， 下之以苦寒 ［14 ］ 。 ” 在 《温病条辨 ·卷四杂说·燥气论》 记载 “前三焦篇所序之燥气， 皆 言化热伤津之证， 治之以微凉， 未及寒化。盖燥气寒 化， 乃燥气之正 ［14 ］ 。 ” 在 《温病条辨·上焦篇·秋燥》 54 条记载 “秋感燥气， 右脉数大， 伤手太阴气分者， 桑杏 汤主之 ［14 ］ 。 ” 在《温病条辨·补秋燥胜气论》 第 7 条描 述 “燥气延入下焦， 搏于血分而成癥者， 无论男妇， 化 癥回生丹主之 ［14 ］ 。 ” 白长川教授遵从吴鞠通寒化、 热 化、 气分、 血分的两化气血之说。 1. 2. 1 两化 伤寒感于寒邪， 易从寒化， 温病伤于温邪 ， “热变 最速 ［11 ］ ” ， 此属于伤寒、 温病的基本特性， 不辨而明。 但伤寒有热化证的证治， 温病同样有寒化的证治， 原因 有两方面因素， 其一为外因， 包括感邪的性质、 轻重、 时 间以及地域等， 如叶天士 所 云“吾 吴 湿 邪 害 人 最 广 ［11 ］ ” ;其二为内因， 即体质因素， 如仲景在《伤寒论》 中提到的 “衄家 ［4 ］ ” “淋家 ［4 ］ ” “疮家 ［4 ］ ” “汗家 ［4 ］ ” “喘 家 ［4 ］ ” “强人 ［4 ］ ” “酒客 ［4 ］ ” 等均属此列， 在此不作详解。 伤寒热化证、 温病寒化证举例如下。 1. 2. 1. 1 伤寒热化 伤寒尽管以寒化为主， 但仍有热 变阳明的过程， 只不过寒邪化热过程耗伤人体阳气， 热 变后易转入三阴经的寒化证 。《伤寒论》 阳明病白虎 汤证和三承气汤证是不争的热化证， 同时在《伤寒论》 一书也多次提到热化证， 如太阳病和阳明病栀子豉汤 证记载 “反复颠倒， 心中懊憹 ［4 ］ ” “烦热， 胸中窒 ［4 ］ ” ， 太 阳病和阳明病抵当汤证 :“其人发狂者， 以热在下焦 ……瘀热在里故也 ［4 ］ ” ， 太阳病大陷胸汤证 :“结胸热 实 ［4 ］ ” “热结在里 ［4 ］ ” 等;阳明病白虎加人参汤证 :“热 结在里， 表里俱热 ［4 ］ ” 等;少阳病小柴胡汤证 :“热入血 室 ［4 ］ ” ， 大柴胡汤证 :“热结在里， 复往来寒热 ［4 ］ ” ， 黄芩 汤证 :“太阳与少阳合病， 自下利 ［4 ］ ” 等;少阴病黄连阿 胶汤证 :“心中烦， 不得卧 ［4 ］ ” ， 猪苓汤证 :“咳而呕渴， 心烦不 得 眠 ［4 ］ ”等; 厥 阴 病 白 头 翁 汤 证 : “热 利 下 重 ［4 ］ ” ， 等等。 1. 2. 1. 2 温病寒化 薛生白《湿热病篇》 25 条记载 “湿热证， 身冷脉细……宜人参、 白术、 附子、 茯苓、 益 智等味 ［11 ］ 。 ” 《湿热病篇》 42 条记载 “痢久伤阳， 脉虚滑 脱者， 真人养脏汤， 加甘草、 当归、 白芍， 脾阳虚者当补 而兼温……若虚寒甚而滑脱者， 当加附子以补阳， 不得 杂入阴药矣 ［11 ］ 。 ” 吴鞠通 《温病条辨·下焦篇》 57 条记 载 “浊湿久留， 下注于肛 …… 舌苔腐白， 术附汤主 之 ［14 ］ 。 ” 《温病条辨·下焦篇》 22 条“温病脉， 法当数， 今反不数而濡小者， 热撒里虚也。里虚下利稀水， 或便 脓血者， 桃花汤主之 ［14 ］ 。 ” 《温病条辨·上焦篇·补秋 燥胜气论》 第 2 条 :“燥伤本脏， 头微痛恶寒， 咳嗽稀 痰， 鼻塞， 嗌塞， 脉弦无汗， 杏苏散主之 ［14 ］ 。 ” 上面所例 举的原文均为温病的寒化证。 因此， 外感热病临床表现或寒或热， 或寒热错杂， 但终不离寒化与热化。 1. 2. 2 气血 “气血” 首见于《黄帝内经》 ， 《内经》 对气血的阐 述主要论述其生理功能、 生理属性， 尤其是气血的阴阳 属性。如 《素问·阴阳应象大论》 云 :“阳化气， 阴成形 ……阴阳者， 血气之男女也 ［1 ］ ” 气属阳、 血属阴 。《灵 枢·营卫生会》 云 :“清者为营， 浊者为卫 ［1 ］ ” 。《灵枢 ·决气》 云 :“上焦开发， ……是谓气……中焦受气取 汁， 变化而赤， 是谓血。 ［1 ］ ” 《素问·生气通天论》 云: “阳气者……卫外者也 ［1 ］ 。 ” 《灵枢·邪客》 云 :“营气 者， ……化以为血……内注五脏六腑 ［1 ］ 。 ” 《素问·痹 论》 云 :“荣者， ……和调于五脏， 洒陈于六腑 ［1 ］ 。 ” 因 此， 气无形、 血有形， 气属功能、 血属物质， 气主煦之、 血 主濡之， 气主动、 血主静。由以上五方面可以看出， 气 血的根本属性是阴阳有别。 叶天士传承了 《内经》 对气血阴阳属性的认识， 创 立卫气营血辨证， 以气血作为温病的辨治大纲， 同时明 确了气分病与血分病是性质截然不同的两大病理改 变 。《温热论》 原文记载“在卫汗之可也， 到气才可清 气， 入营尤可透热转气……入血就恐耗血动血， 直须凉 血散血 ［11 ］ ” ， “营分受热则血液受劫， 心神不安， 夜甚无 寐， 或斑点隐隐， 即撤去气药 ［11 ］ 。 ” 谷晓红认为 “卫、 气、 营、 血四期， 其中卫与气统称 为气分阶段， 营与血统称为血分阶段， 故卫气营血辨证 又称作气血辨证， 此为 ‘二分法’ 。此卫气营血为阶段 辨证， 也包含病情轻重之意。此阶段辨证理论直接指 导临床治疗， 例如， 在温病卫气阶段的治疗中， 清凉之 剂如银翘散和白虎汤常用， 营血阶段咸寒之剂如清营 汤和犀角地黄汤常用 ［18 －19 ］ 。 ” 肖相如也认为“卫气营血 的实质是气和血两个层次 ［20 ］ 。 ” 吴鞠通遵从叶天士之说， 同样以气血作为辨治大 纲， 其在上焦篇论述秋燥与补秋燥胜气论时， 已明确提 出气血之分治。其在《温病条辨·中焦篇·暑温》 第 41 条 “暑温蔓延三焦， 舌滑微黄， 邪在气分者， 三石汤 主之;邪气久留， 舌绛苔少， 热播血分者， 加味清宫汤主 之 ［14 ］ 。 ” 明确区分了气分病与血分病的证治。在 《温病 条辨·中焦篇·湿温》 第 70 条指出“夏秋疸病， 湿热 气蒸， 外感时令， 内蕴水谷， 必以宣统气分为要， 失治则 为肿胀 ［14 ］ 。 ” 在 《温病条辨·下焦篇》 同样也有气血分 治的论述， 如第 27 条“妇女温病……辛凉退热， 兼清 血分……竹叶玉女煎主之 ［14 ］ 。 ” 与第 28 条 “热入血室， 医与两清气血……护阳和阴汤主之 ［14 ］ 。 ” 白长川教授私淑前人对寒、 热两化以及气血属性 的认识， 凝练出 “两化气血定性” 六字作为外感热病的 辨治纲领， 以上为“三纲脏腑定位， 两化气血定性” 辨 证新观的基本内涵。 2 辨证新观指导治疗 辨证以论治为目的， 那么 “三纲脏腑定位， 两化气 血定性” 如何指导临床论治呢? 下面举例而言。 表证证治:在表之寒化证， 可与麻黄汤、 桂枝汤、 大 青龙汤， 喻嘉言谓之 “三纲鼎立” 之方;在表之热化证， 可与银翘散、 桑菊饮、 白虎汤辛凉三方。 在表之气分证， 可与白虎汤;在表之血分证， 可与 犀角地黄汤合银翘散、 化斑汤等。 半表半里证治:半表半里之寒化证可与小柴胡汤、 柴胡桂枝汤、 柴胡桂枝干姜汤;半表半里之热化证可与 大柴胡汤、 柴胡加芒硝汤、 温胆汤、 三仁汤、 蒿芩清胆 汤、 达原饮、 雷氏宣透膜原法、 三石汤、 杏仁石膏汤、 柴 胡截疟饮以及王氏连朴饮等。 半表半里之气分证可与小柴胡汤、 温胆汤、 三仁汤、 藿朴夏苓汤、 蒿芩清胆汤、 达原饮、 三消饮、 雷氏宣透膜 原法、 三石汤、 柴胡截疟饮、 王氏连朴饮、 甘露消毒丹以 及一/二/三/四/五加减正气散等治疗。半表半里之血 分证， 可与小柴胡汤、 柴胡加龙骨牡蛎汤， 加味清宫汤， 竹叶玉女煎， 护阳和阴汤等方 ， “ 如从湿热陷入者， 犀角、 花露之品， 参入凉血清热方中 ［11 ］ ” ， “湿热证……邪灼心 包， 荣血已耗， 宜犀角、 羚羊角、 连翘、 生地、 玄参、 钩藤、 银花露、 鲜菖蒲、 至宝丹等味 ［11 ］ ” 。“湿热证， 上下失血 或汗血……宜犀角、 生地、 丹皮、 赤芍、 连翘、 紫草、 茜根、 银花等味 ［11 ］ ” 。里证证治:肺寒化证可与小青龙汤;肺 热化证可与银翘散去豆豉加细生地、 丹皮、 大青叶， 倍玄 参方等。肺气分证可与麻杏石甘汤;肺血分证可与阿胶 黄芩汤等以及犀角地黄汤合银翘散等。 心寒化证可与桂枝甘草汤;心热化证可与清宫汤、 清营汤、 凉开三宝等;心气分证可与连梅汤;心血分证 可与清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、 紫雪丹， 牛黄承 气汤、 犀角地黄汤等。 胸膈寒化证可与瓜蒂散;胸膈热化证可与栀子豉 汤、 凉膈散;胸膈气分证可与栀子豉汤等。 胃寒化证可与理中汤、 小建中汤等;胃热化证可与 化斑汤、 承气汤以及玉女煎去牛膝、 熟地加细生地、 元 参方。胃气分证可与白虎汤;胃血分证可与承气汤类 方、 犀角地黄汤、 泻心汤、 化斑汤、 清瘟败毒饮以及玉女 煎去牛膝、 熟地加细生地、 元参方等。 脾寒化证可与理中汤;脾热化证可与承气汤类方 等。 胆寒化证可与茵陈术附汤;胆热化证可与小柴胡 汤、 茵陈蒿汤、 蒿芩清胆汤;胆气分证可与小柴胡汤等。 大肠寒化证可与黄土汤;大肠热化证可与白头翁 汤、 赤小豆当归散、 地榆散等;大肠气分证可与黄芩汤， 大肠血分证可与白头翁汤等。 膀胱寒化证可与五苓散;膀胱热化证可与猪苓汤; 膀胱血分证可与桃核承气汤、 桃仁承气汤、 抵当汤、 小 蓟饮子等。 肾寒化证可与四逆汤、 通脉四逆汤、 真武汤、 附子 甘草汤等;肾热化证可与黄连阿胶汤。肾气分证可与 黄连阿胶汤、 加减复脉汤等;肾血分证可与犀角地黄汤 等。 肝寒化证可与当归四逆汤、 吴茱萸汤等;肝热化证 可与羚角钩藤汤;肝气分证可与逍遥散、 龙胆泻肝汤 等;肝血分证可与犀角地黄汤。 此外， 还有表里同病， 表寒里热证可与大青龙汤， 表 里俱热可与防风通圣散 、 “热邪充斥表里三焦 ［11 ］ ” 升降 散 ， “ 温病两感双解散主之， 此河间补仲景温病两感之治 法 ［11 ］ ” ， 太少两感可与麻黄细辛附子汤、 麻黄附子甘草 汤等;气血同病， 可与清瘟败毒饮等气血两清之方。 以上仅仅是定位、 定性辨治方法的一隅， 而在治疗中更要时时顾及病势， 正如 《黄帝内经》 中提出的分期 治疗原则 ， “因其轻而扬之， 因其重而减之， 因其衰而 彰之 ［1 ］ 。 ” 后世医家蔡六保在《寒温统一纵横》 一书中 将外感热病分为“病之初、 中、 极、 末四期 ［21 ］ ” 进行辨 治。吴银根、 黄永生主编的《中医外感病证临床研究》 教材将外感热病的整个发展过程划分为“发热前期和 发热期、 热盛期、 邪盛正损期和虚衰期 4 个时期， 以指 导治疗用药 ［22 ］ ” ， 更接近于现代医学将感染病学分为 “潜伏期、 前驱期、 症状明显期(发病期)和恢复期 ［23 ］ ” 4 期进行治疗的思维。 3 辨证新观的意义 中医外感热病由 《内 》 《难》 二经的寒温合论， 发展 为伤寒与温病的寒温分论， 由合而分， 是细化， 是发展。 万友生教授在《寒温统一论》 中说到 :“伤寒学说详于 表里寒证治法而重在救阳， 温病学说详于表里热证治 法而 重 在 救 阴， 分 开 来 各 有 缺 陷， 合 起 来 便 成 完 璧 ［15 ］ 。 ” 寒温合论是整合， 是简化， 是规范， 是“整合医 学” ［24 ］ 发展的必然趋势。 白长川教授根据多年来诊治外感热病、 钻研《伤 寒 》 《温病》 各家学术思想后总结得出 “三纲脏腑定位， 两化气血定性” 这一外感热病的辨证思路与方法， 旨 在规范外感热病不同的辨证方法， 执简驭繁。实际上， 西医诊断感染病的思路与本文所提的“三纲脏腑定 位， 两化气血定性” 不谋而合， 以呼吸内科的咳嗽为 例， 首先区分上呼吸道病变还是下呼吸道病变或胸膜 病变， 即定位， 然后通过相关辅助检查明确病因及性 质， 即定性， 最后根据定位和定性的辨证确定治疗方 案 。“三纲脏腑定位， 两化气血定性” 这一新辨证新思 路在指导外感热病的治疗方面需要长期的临床实践加 以证实。 4 中、 西医协同治疗外感热病的展望 西医感染病学的快速发展离不开两大发现:其一， 微生物的发现， 推动了感染病乃至整个医学的发展， 其 二， 抗生素的发现解决了西医感染病的治疗。随着抗 生素的广泛应用， 细菌耐药性成为了 21 世纪全球关注 的热点。抗生素耐药的全球检测报告不断指出， 当下 抗生素耐药情况已经非常严峻， 我国细菌耐药不容乐 观， 必须继续加强抗菌药物临床应用的严格管控 ［25 ］ 。 在中国古代由于受历史条件的限制， 人们虽然未 使用微观方法和实验手段观察到细菌、 病毒、 真菌等微 生物， 但中医对病原微生物的致病特点、 所致疾病的发 展传遍规律和用药预后等均具有较为完整的理论体 系， 这是中医的宏观思维所决定， 也正是中医药治病的 特长和优势所在。刘延东副总理在 《 “健康中国 2030” 规划纲要》 明确指出要 “加快发展中医药健康服务， 充 分发挥中医药在治未病的主导作用， 在重大疾病治疗 中的协同作用， 在疾病康复中的核心作用。 ” 同时， 国 家科技部发布十三五期间中医药科研项目的重点领域 (2017 年度)， 其中明确列出“减少抗生素应用及中药 替代研究” 一项， 并附文“开展基于药物相互作用、 增 效减毒、 安全性的中药与抗生素联合用药研究。 ” 白长川教授认为这是中医面临的重大机遇与挑 战， 对中医协同西医诊治外感热病这一重大疾病方面 角度新颖， 见解独到。在病因方面， 温病与革兰氏阳性 球菌菌血症/脓毒症的临床表现及特点相类似， 伤寒与 革兰氏阴性杆菌菌血症/脓毒症的临床表现及特点相 类似。全国高等学校教材 8 年制《感染病学》 中指出: “金葡菌菌血症/脓毒症……起病急， 寒战， 弛张热或 稽留热……脓点、 脓疱、 瘀点、 多形性皮疹常见 ［23 ］ ” 与 温病的疾病特征相类似 ， “革兰氏阴性杆菌菌血症/脓 毒症……临床常以寒战开始， 双峰热或间歇热， 可呈相 对缓脉， 严重时体温不升或低于正常。脓毒性休克发 生率高达 20% ～60% ， 且出现早， 持续时间长 ［23 ］ ” 与伤 寒的疾病特征相类似。 白长川教授常言， 西医研究“病” 的病原体、 抗生 素及其耐药性等， 中医研究“病人” 与外邪、 体质和辨 证论治， 正是因为中西医文化背景， 即研究方法等方面 存在差异， 所以下一步， 中医要与现代医学的微生物 学、 流行病学、 感染病学等多学科深度交融， 共同构建 热病立体的防治新体系， 我们热切期盼一个崭新的中 医热病学科的格局形成。在抗击感染病、 传染病等重 大疾病， 尤其在耐药和未明病原体的情况下， 发挥中医 药独到的优势， 共同为人类的健康服务。限于学识有 限， 不足之处， 望智者斧正。 来源：上海中医药杂志 作者：郜贺 阎超 白长川